入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）.docx

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入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月一日编号儿通编码儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗自破疫苗含月成4襁上疫erA群流脑疫苗A-K流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否完成补种123123412341212121212345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152说明：1、此表由托幼机构或学校根据“入托入学儿童预防接种查验报告”和预防接种证填写，每年3月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“J”：对未完成全程接种者填写“X”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况