住院病历出科标准.docx

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1、赣肿医办字202*176号关于印发住院病历出科标准的通知各科室：为保障病历质量，减少医患矛盾，提高医疗水平，根据中国病案专业委员会住院病历书写质量评估标准单项否决项目，我院制定了住院病历出科标准，现印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知。附件：住院病历出科标准2012年12月25日某某省肿瘤医院办公室2012年12月25日印发务实、求精、团结、开拓附件:住院病历出科标准一、书写：1、不能摹仿或代替他人签名。2、不能随意涂改，不能出现常识性或其他重大错误。3、必须有手写签名。二、首页：1、不能缺项。2、无传染病漏报。3、无血型书写/打印错误。三、入院及病程记录：1、入院记录必须在入院24小时内完成

2、，且不能由实习医师代写。2、首次病程记录必须在入院8小时内完成。3、首次病程记录必须包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划4个部分。4、入院48小时内必须完成主治医师首次查房记录、入院72小时内必须完成副主任医师及以上职称医师查房记录。5、经治医师变更必须有交接班记录。6、病危患者必须下达病危通知，并依据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间必须具体到分钟。7、病重患者病程记录必须每2天至少记1次。8、疑难或危重患者必须有科室主任/副主任或副主任医师/主任医师查房记录。9、抢救记录中必须有参加者的姓名、职称及上级医师意见。10、特殊检查、特殊治疗、手术、输血等知情同意书、拒绝或放

3、弃医学检查或治疗声明书，必须有患者或其授权人及医师签名。11、3级及以上手术必须有术前讨论记录。12、新开展的手术必须经科室主任/副主任签字同意并报医院批准。13、3级及以上手术必须经科室主任/副主任或得到授权的其他医师签字同意。14、手术必须有麻醉记录。15、手术必须有手术记录。16、死亡必须有死亡抢救记录，如患者家属放弃抢救，应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医生的意见详细记录，并要求患者家属在放弃医学治疗声明书上签字。17、死亡必须有死亡家属是否同意尸检的签字记录，死亡家属不同意签字也必须有记录。（死亡患者家属提出尸检需有其签字记录。对有纠纷的病历，院方提出尸检需有死亡患者家属同意尸检签字记录，如死亡患者家属不同意签字，医生也必须在死亡记录中据实记录。死亡尸检医院印发统一的协议书。）18、植入性材料条形码必须粘贴在病历中。四、出院记录1、出院必须有出院记录。2、死亡讨论记录必须在患者死亡1周内完成。五、执行及处罚。该标准自2013年1月1日执行。出科病历一份不符合要求，扣发该科室奖金100元。