医院临床检验手册2024版(二)(DOC).docx

《医院临床检验手册2024版(二)(DOC).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院临床检验手册2024版(二)(DOC).docx（20页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、录21616目四、*医院试验前阶段的质量保证五、*医院检验医学急诊项目报告时间六、*医院检验医学急诊项目紧急值四、*医院试验前阶段的质量保证全员参加的、全过程的质量管理是全面质量管理的一个重要组成部分。依据检验工作的特点，可将试验室质量管理分为分析前、分析中分析后三个阶段。依据不同阶段的特点和要求，提出相应的质量保证措施，标记着试验室质量管理水平进一步提高和完善。从检验医学的要求来看，检验人员不能只考虑分析阶段的质量限制，还必需重视和参加分析前及分析后阶段这一环节的质量保证。为保证检验结果真实客观的反映患者当前病情所应实行的必要措施。这主要是检验项目的正确选择，病人的打算，标本的正确采集、保存

2、和输送（至试验室）过程的限制。这一环节事实上是试验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，因为这一环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，检验结果最“精确”，但它不能真实的、客观的反映患者当前的病情，甚至还可能起误导作用这方面须要医师、护士甚至患者的参加和协作。一、检验项目的正确选择一个就诊者需作什么检查，如影像学、心电图、内镜、病理学检查等，往往由临床医师依据病人病情来确定，但检验人员特殊是检验医师在检验项目的选择中应发挥应有的作用。（一）参加检验项目选择的理由检验项目的选择是临床工作与检验工作结合的起点，试验室工作人员在检验项目的正确选择具有不行替代的作用，缘由如下：1、检验医学

3、近来发展很快，新的检验项目不断出现，原有的项目不断被更新，临床医师可能会对新的检验项目及其应用不够了解。在临床医师还不了解这些新的检验项目时，检验人员应予以介绍和举荐，如为了患者的平安，外科医师在手术前肯定要选用活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数作为有无出血倾向的指标。2、有的临床医师由于习惯会忽视应做的检验项目Q如一些长期应用抗生素的患者，往往会被忽视做菌群失调有关检查，如深部真菌的检查；一些溶血性疾病不完全抗体也往往被忽视不做等。还有一种状况是在对病人标本分析过程中，检验人员可以发觉一些临床医生发觉不了的状况，这时检验人员有责任提示医师做相关检验，如病人无黄

4、染现象，但血清黄色过深，应建议作有关胆红素的检查3、有些医师对检验项目临床应用评价指标不够熟识，这样就会影响到检验项目的正确选择，已影响到对检验结果的说明。如某些肿瘤标记物应用于早期诊断敏感度不高，但有些医师将这些肿瘤标记物（如CEA）用于早期筛查，就不易得到志向结果。4、临床医师往往不完全了解检验科有多少种检查项目对某病有诊断或鉴别诊断价值，须要向检验人员询问事实上临床医师忽视了某些检验，或某些检验项目选用以不合理的状况并非偶见。无论是提高服务质量还是医疗质量，帮助临床医生选择检验项目是每个检验工作者义不容辞的责任，但首先是检验医师的责任。检验医师应是沟通临床与检验工作的桥梁，当然检验医师的

5、职责是帮助临床医师做出正确的检验项目选择，应是建议性的看法。（二）检验项目选择的原则1、有效性：首先应考虑诊断价值。主要考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。当然我们希望某个试验的敏感度和特异度都特别高，但实际状况并非如此，通常每项试验的敏感度和特异度都有肯定的限度，因此在不同状况下，侧重点应有所不同。在对人群进行筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目以防止假阴性，筛查出的可疑者应作进一步检查。同样在临床诊断时为除外某些疾病，亦可选择敏感度较高的检验项目，当结果阴性（或正常）时可缩小诊断范围。为了对疾病进行确诊，应选用特异度较高的试验，或阳性似然比及验后概率比较高的试验，这对确诊有较高的价值。如

6、呼吸道感染伴有发热的病人，白细胞计数及分类仍是推断有无细菌感染一个灵敏指标，但确诊细菌感染或何种细菌感染，还需依靠细菌培育。假如在疗效视察或治疗监测时，应选用对疗效或监测干脆有影响且比较灵敏的试验。如缺铁性贫血疗效视察，在常规检查中红细胞体积分布宽度（RDW）就不如网织红细胞、红细胞计数及血红蛋白测定（在鉴别缺铁性贫血时，RDW优于红细胞计数及血红蛋白测定）；肿瘤患者术后或放疗、化疗疗效及病情转归的视察，有关的肿瘤标记物的监测应有较大意义。Warfarin抗凝治疗时，宜实行凝血酶原时间（PT）作为监测手段；而用肝素抗凝治疗时，则选用APTT较为志向。2、时效性：及早确诊是临床医师和患者的共同的

7、期望。在检验工作中应尽量满意这一要求，但在下列状况下难以作到这一点。(1)有一些检查须要肯定的时间才能得出结果，如细菌培育。(2)有一些试验室对某些项目并非每天进行试验，而是在规定时间内进行。这时就须要采纳相应的补救方法。最常用的就是用一些快速方法和筛查方法，如怀疑泌尿系有革兰氏阴性菌感染时,可先进行尿亚硝酸盐试验；急性冠状动脉综合征(ACS)患者一时作不了肌钙蛋白T或I定量测定时，可用快速的胶体金免疫层析法进行定性或半定量测定等。但必需指出，这些快速的检测和筛查方法不能完全代替传统的经典的方法(如培育和定量的方法)，应当引起大家的留意。临床上常常遇到的另一种状况是，当怀疑某患者的疾病有几种可

8、能时，往往采纳序贯试验的方法，先作某一检查，这一检查敏感度一般比较高，然后依据检查结果再选用另外的检查进行确诊，(这些试验包括心电图、B超、CT、MRl等检查)。在检验工作中，则常常是几种试验同时进行，这样用以缩短确诊时间。历来检验工作中就有很多常规试验(血常规、尿常规、便常规等等)，近年来在生化、免疫等不同领域以形成了很多“组合二这应当是以向临床供应更多有用的信息及帮助临床医师尽早确诊为目的。不同医院状况不同，组合不行能完全一样，但必需考虑其合理性Q其原则应是有效、好用。组合一般有下列几种状况：(1)为提高敏感度而形成的组合。如两种或几种肿瘤标记物的联合应用进行同等试验来提高发觉某些肿瘤的阳

9、性率,但这种状况是以降低特异度为代价的。(2)为了解某器官不同功能状况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合。前者如肝功检查，后者如乙型肝炎种种血清标记物的组合检查Q(3)为正确、刚好诊断而形成的组合。如急性冠状动脉综合征(ACS),一些生化标记酶及肌钙蛋白T或I,由于敏感度、特异度的不同以及出现及持续时间的不同而形成不同的组合。(4)初诊时，为了解患者多方面信息而形成的组合。如尿十项检查可了解肾脏疾患、尿路感染、肝胆疾病、糖尿病等。(5)为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合，如微生物药敏试验等。3、经济性：在保证及早确诊及向临床医师供应有效信息的前提下，应考虑选用费用较少的

10、检验项目，以减轻病人经济负担。但“经济性”应从成本/效益或成本/效果总体上来分析，不能简洁从某一检验项目收费来考虑。如做某一项目检验，收费即使略高，但快速确诊，就削减了其它的医疗费用二、患者打算送检标本质量的凹凸、是否具有代表性干脆关系到检验结果能否真实客观地反映患者当前的病情，即检验结果临床应用的可信度及有效性的问题。从质量管理诸要素受控状况来看，方法学的选择、仪器的操作、试剂的运用等，检验人员可干脆进行限制，故称为完全自控要素；送检标本的质量非检验人员所能完全限制，因此称为非完全自控要素。它须要医师、护士、患者、试验室的共同协作才能完成。下面一些状况同样影响到检验结果，但这些状况在肯定程度

11、上是可以限制的，我们将它们归入于可控因素范围内予以探讨:(一)患者的状态：原则上患者应在安静、休息状态下采集标本，特殊是血液标本。但由于患者对采集标本恐惊、惊慌，有时造成标本采集的失败。有探讨指出，患者处于激烈、兴奋、恐惊状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。运动后由于能量消耗、体液丢失、猛烈呼吸，可造成很多检验结果的改变，如谷丙转氨酶(A1.T)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(1.DH)、肌酸激酶(CK)等可一过性上升，还可引起血中钾、钠、白蛋白、葡萄糖等成分的改变。以如乘公共交通工具来医院就诊的门诊病人，由于劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。(二)患者的饮食：进食后肯定时间可使

12、血液中很多化学成分发生改变。有探讨指出，一顿标准餐后，可使血中甘油三酯(TG)增高50%、血糖(G1.U)增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起G1.U增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；进食高脂肪食物，可引起甘油三酯的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到很多检验测定的正确性甚至一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶(AMY)、AST、A1.T、碱性磷酸酶(A1.P)、促甲状腺素(TSH)等上升。由于人们饮食的多样性，生理功能以不完全相同，限制这一因素的唯一方法是空腹采血(12空腹小时左右)，很多正常参考范围是以空腹血液测定值为基础的最好

13、是早晨空腹采血，急诊及一些特殊要求的试验(如餐后2小时血糖测定)及不受饮食影响的一些检测项目例外，如一些酶类、尿素、肌酎、钙、钠、胆固醇测定等。空腹采血是防止饮食的影响,但并非空腹时间越长越好，延长空腹时间，病人处于饥饿状态过久，会使血糖、蛋白质降低，胆红素上升。尿、便检查也需留意饮食影响。最简洁的例子如进食富含葡萄糖的食物，可引起一时性尿糖阳性；进食动物血、肉、内脏及富含铁质的蔬菜时，可引起化学法检测便隐血的假阳性。（三）药物的影响：全部药物都会对病人的某些检验项目的结果产生或大或小的影响，它是通过以下途径发生的：1、药理作用：首先是对生理病理过程产生影响。如某些甲状腺素类制剂是治疗粘液性水

14、肿等甲状腺功能减退症的药物，但它们也能促进糖的汲取，增加糖元分解及糖异生作用，还可加速胆固醇转变为胆酸由粪便排出，因而造成血糖和胆固醇降低。其次是药物的毒副作用，如有些药物对造血功能，肝、肾功能造成损害，引起有关指标的改变。2、对测定方法产生影响：有些影响是物理性的，如有的药物有颜色，影响比色；有的药物参加化学反应，如抗坏血酸具还原性，对利用氧化还原法的测定就带来肯定影响；还有的药物可抑制酶的活性，造成酶活性测定结果的降低。关于药物的影响，国内处一些学者进行了探讨和总结见表1和表2为常用几种抗生素、冷静剂对检测结果的影响的状况，从中也可看到药物对检验结果影响的大致状况。由于药物品种的众多，病人

15、对药物耐受性的不同，因此对药物对检验结果影响的了解，还很有限，尤其是中药，知之甚少。关于药物对检验结果的影响，必需强调说明下列几点：（1）为视察治疗效果，某种药物造成检验结果的变动，恰恰是临床须要的信息，如服用降血脂药物视察血脂改变来视察疗效，有时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如血糖测定对降糖药物剂量的高速具有重要作用。（2）某些药物具有毒副作用，视察某些指标来调整用药剂量或是否停药，如肿瘤化疗时，常常要检查白细胞计数、血小板计数及肝、肾功能等等。上述两种状况，检验结果的改变对临床医师都有重要价值，除上述两种状况外，药物引起检验结果的改变，对临床医师常起误导作用，本节说的药物影响指的就是这

16、种状况而言。为削减这种干扰，在作某种检验时应短暂停用对结果可能产生影响的药物，如不能停用，则说明结果时要将可能影响考虑在内。还必需强调一点，当作正常参考范围调查及作检验方法学临床应用评价选择正常人群作比照时，要选择未服用任何药物者。（四）患者打算限制的要点：1、作好说明工作。即向患者说明作该项检验的目的及留意事项，消退在抽血，特殊在抽取脑脊液，胸、腹水及骨髓穿刺时的恐惊和惊慌，使之能较好协作。2、避开饮食、药物等的影响Q3、尽力争取患者的帮助，特殊是由患者自己留取标本时（如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），要告之留取方法，留意事项，以保证采得高质量的标本。三、标本的采集、运输和保存（一）标本的采集：这是分析前阶段质量保证最关键的一步，要重视下列环节的限制。1、采样时间的限