医院住院病历管理制度.docx

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1、医院住院病历管理制度1 .病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。2 .病历资料应当客观、真实、完整地予以保管。住院病历由医院病案室负责保管,门（急）诊病历由患者负责保管。3 .医院病案室统一管理住院病人病历,负责病历的收集、整理、保管、索引、编目以及病历资料的积累和提供,住院病历须永久保存。4 .严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5 .病人凭住院单向住院处办理住院手续,建立住院病历,病人经办妥住院手续,送至病房或手术室,由医师接诊后,不论因病情严重抢救无效,随即死亡,或因其他原因家属要求即行出

2、院,均应作为一份在院病历处理,不得随意取消该病历。6 .病案室每日上午由专人到各病室收回前日出院（或死亡）病人的病历,当日按规定次序整理、检查每份病历,发现病历记录缺陷、差错等及时与有关医师联系,补写病历有关记录,应在病案室进行，病历不得借出。7 .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。8 .病案室对已经讨论的病历由专人负责复查,编制索引卡片,将病历加封皮装订成册,按住院号先后次序归档。9.凡医疗、教学和科研等所需的病历,可以向病案室办理借阅手续,具体规定如下：(1)医师对再次住院的病人,需要参阅老病历,由病区住院医师到病案室查

3、阅。(2)人民来信来访或医疗纠纷等需要的病历均由医务处统一办理借阅。(3)司法机关、保险机构及其他特殊情况,需要病历,凭公函经医务处批准方能查阅。(4)科研、教学、著作、总结等所须病历,医师应由教研室主任或科主任批示单护士到由护理部主任批示单据,预先与病案室联系。以便按时提供,一次借阅以不超过五十份为限,一律在病案室查阅，不得私自带出病案室,如一旦发现按医院奖惩条例处罚。不准私自带出。(5)住院病人转院治疗时,病历不得随病人转出,但可给以病历摘录,供接受单位参考。病人在他院治疗需要参阅本院住院病历时,由接受治疗单位出具证明,可以供给病历摘录,原病历一律不得借出。无医疗单位证明时,不摘录。(6)

4、借阅人在借阅病历期间,应对所借病历妥善保管,不得丢失,也不得拆散、涂改、污损、加注符号。(7)除上述规定外,任何人不得直接自行利用住院病历。(8)本院工作人员对病人病历内容,负有保密责任,不得泄露患者隐私。除临床人员外,其他人员不得查阅病历内容,病人本人及其亲友均不得翻阅病历。（9）病案室应保持室内安静,整洁,严禁吸烟,高声喧哗,随地吐痰和乱抛纸屑；要严防火种带入,注意空气流通,防止病历受潮霉烂。10 .住院病历应当标注页码,各科临床经管医护人员,应按照病历书写规定及时将有关记录写入病历记录相应位置,把各种检查报告按类、按时、按顺序分别填（贴）入指定的记录（粘贴）单中。上级医师对下级经治医生所

5、写的病历记录,应经常进行审阅、签名。I1.患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。12 .病人出院（或死亡）时,由经治医师检查病历内容是否完整。如有缺陷,应在病人出院（或死亡）当天补上,整理整份病历的排列次序,按栏逐一地填写首页,并经主治医师审阅签名,以待日后由病案室回收。13 .出院（或死亡）病人病历的排列顺序如下：（1）住院病历首页。（2）出院记录或死亡记录。（3）入院记录。（4）大病历。（5）病程记录（按时间先后排序）。（6）各类病情评估表、手术评估表。（7）会诊记录（按时间先后排序

6、）。（8）告知委托书。（9）手术同意书、麻醉同意书。(10)手术记录、麻醉记录。(11)特殊治疗(检查)记录单及同意书。(12)其他知情同情书。(13) 一般检查报告粘贴单。(14)特殊检查报告粘贴单。(15)其他辅助检查单。(16)医嘱单(按时间先后排序)。(17)体温单(按时间先后排序)。(18)护理记录(按先后顺序排序)。(19)各类自查表。14 .住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。15 .医院受理下面人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近亲属或其代理人。(3)保险机构。16 .由负责医疗服务质

7、量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下面要求提供有关证明材料：(1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的,

8、应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同发:印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。17 .公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。18 .医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

9、。19 .复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医院加盖证明印记。20 .复印或者复制病历资料,按照规定收取工本费。21 .发生医疗事故争议时,医院负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。22 .住院病历保存时间30年。病历书写基本规范23 基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断

10、、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（5）病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（6）病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。（7）病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医

11、务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（8）病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因

12、实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。24 门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（2）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（3）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历

13、记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（4） 11（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（5）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。25 住院病

14、历书写内容及要求（1）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（2）入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（3）入院记录

15、的要求及内容。1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5）个人史、婚育史、月经史、家族史。个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒