医疗质量与安全改进记录（2021年二季度） -.docx

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1、安岳县人民医院血液净化中心2021年二季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2021-6-28地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）迎接兴文县人民医院参观我院血液透析专用信息系统，给与高度赞誉。（二）为保障慢性肾脏病门诊血液透析治疗需求，促进规范化服务，保质保量完成透析患者医保备案工作。（三）迎接了四川省医疗保障局大数据抽查，针对提出问题进行整改，持续规范医保行为。（四）我科杨倩参加四川省护理学会举办“健帆杯”护理理论技能大赛，荣获三等奖，护士长安涛荣获血透从业16年“特别贡献奖二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控

2、制情况1.医院感染指标监测统计表监测样本名称内毒素检出菌落数电解质卫生学评价SN44656透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44699透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN44662透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN28852透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN44688透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44783透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44663透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN27297透析机透析液0.02EUm1.10

3、0cfuml合格合格SN42989透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN42746透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN43275透析机透析液0.04EUm1.100cfu/ml合格合格SN28883透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN27181透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN29253透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN29157透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN28880透析机透析液0.06EUm1.100cfu/ml合格合格SN28837透析机透析液0.0

4、4EUm1.100cfuml合格合格SN25704透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN28893透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN28959透析机透析液0.07EUm1.100cfuml合格合格SN25048透析机透析液0.07EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wrll4大水机0.08EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr062小水机0.07EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr064水机0.04EUm1.100cfuml合格合格治疗车桌面10cfucm2合格血透机表面（4月）10cfucm2合格血透机表面（5月）10

5、cfucm2合格血透机表面（6月）10cfucm2合格4月卫生手消毒（方佳琪）10cfucm2合格5月卫生手消毒（黎时宏）10cfucm2合格6月卫生手消毒（刘兰）10cfucm2合格普通透析大厅空气4cfu三.5min合格抢救室空气4cfuI111.5min合格水处理间空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（一）空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（二）空气4cfuM.5min合格隔离透析准备间空气4cfu皿.5min合格隔离透析间（一）空气4cfuI111.5min合格隔离透析间（二）空气4cfu皿.5min合格隔离透析间（三）空气4cfuM.5min合格干性物品库房空气4c

6、fuM.5min合格湿性物品库房空气4cfuM.5min合格酒精无菌生长无菌生长合格2 .存在的问题：（1）使用后的医疗废物未进行正确分类。（2）开启后的消毒液未标明效期，未及时加盖。3 .原因分析：（1）个别护理人员对医疗废物处理未引起重视。（2）对危化品的规范管理不知晓。4 .整改措施：(1)组织全科医护人员学习医疗废物分类处置相关知识。(2)对低年资护理人员及护工进行危化品管理知识进行培训。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对手卫生监测不合格的人员根据医院规定进行处罚。(2)医疗废物处置不规范的工作人员进行绩效处分，并在质控会上通报。(二)透

7、析用水质量控制情况1 .透析用水质量统计表：220212062407888012021406月24日7M42021年OG月24日825202住06月24日837G2021年06月24日517202106,q243刎9382021年06月24日15792021年06月24日。8959Ioal21年06月18日5O48112021年05月25日22746至2021的月25日229132021505,2557297142021年05月25日152021年05月25日75162021年05月25日力181172021年的月25日。8883182021年05月25日币962192021年06月07日20

8、2021年04月26日10021202侔04月07日466322202住04月07日2弼2232021年M月07日&783242021年04刖7日夜88252021年M勃日父网262021年M刖7日加的2J2021轴刖7日汰名112 .存在问题：(1)个别护理人员未掌握透析用水监测指标正常值范围。(2)对水机消毒的频次不知晓。(3)个别透析机水质采样不合格。3 .原因分析：(1)个别护理人员对透析用水安全漠不关心。(2)采样口消毒后待干不充分，导致样本检测不合格。4 .整改措施：(1)学习常规法律法规，提高职业安全意识。(2)对采样人员进行现场指导，采样流程再学习。5 .效果评价：针对以上问题

9、，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对透析机水质采样不合格要求书写整改报告。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：7 .存在问题：(1)个别透析机器更换细菌过滤器后未标注更换时间。(2)个别透析机肝素泵无法正常使用。8 .原因分析：(1)工程师更换滤器时不仔细，漏登更换时间。(2)个别护理人员操作不当，导致肝素泵阀门卡死。9 .整改措施：(1)管理人员加强对效期管理质控，并督查落实情况。(2)工程师加强对护理机器操作的培训，减少暴力操作。10 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。11 处理：(1)对故意暴力操作导致机器故障的人员按照原价的10%

10、进行赔偿。(四)患者质控指标1.白蛋白统计表:白蛋白对比指标0.851.1存在的问题：(1)本季度达标率81%,较上季度上升13%,已达到质控标准,对于不达标率仍有19%o1.2分析原因：(1)尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。(2)透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶心、呕吐等症状。(3)透析并发症如恶心、呕吐、高血压、低血压、抽筋等也会影响患者当日的食欲，造成营养物质摄入不足。(4)透析患者由于存在多种并发症，常需要服用多种药物，而很多药物可导致相应的胃肠道症状，产生消化不良及食欲减退等副作用。(5)透析中营养成分的丢失

11、(6)炎症反应如透析膜的生物不相容性及透析液内毒素的污染,均会促进营养不良的发生。(7)代谢及内分泌紊乱：如代谢性酸中毒导致蛋白质分解代谢；胰岛素、矿物质、氨基酸代谢异常，均是营养不良产生的原因。(8)感染：使食物摄入减少，又增加机体分解代谢，体内蛋白质、脂肪储存量减少，引起负氮平衡，使营养状况恶化。1.3整改措施：(1)加强宣教，重视对透析患者营养管理，普及营养治疗的常识，使其在日常饮食中学会进行自我调节。(2)增加营养物质的补充，比如热量、蛋白质、维生素及矿物质，补充必需氨基酸制剂。(3)对于胃派排空延迟患者适当增加胃肠动力药物及碱性药物的应用。(4)对于Kt/V不达标者应分析，寻找原因，

12、针对原因进行处理保证透析充分性。(5)使用生物相容性好的透析膜。1.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。2.血钙统计表血钙指标对比四季度季度二季度2.1 存在的问题：(1)本季度2.11-2.5mmol1.范围百分比为65%,较上季度上升15%,距离质控指标达标率还相差5%,1.0-2.lmmol1.百分比较上季度下降15%,2.5mmmol1.的百分比为11%,较上季度上升3个百分占To2.2 分析原因：(1)低钙血症与患者自身肾脏功能下降，GFR降低，肾脏排磷减弱，导致血磷浓度升高；同时，肾小管Ia羟化酶活性下降，导致活性维生素D生成减少，肠道和肾脏对钙的吸收降低，导

13、致低血钙。(2)患者未引起重视，未补充钙剂。(3)尿毒症患者体内有毒物潴留在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。(4)使用了低钙透析液。(5)患者自行过量补钙及维生素D。(6)尿毒症患者本身容易导致钙磷代谢紊乱，随肾功能衰竭发展出现低钙、高磷刺激PTH升高，导致骨溶解，进而诱发高钙血症,加重钙负荷。2.3 整改措施：(1)充分透析。(2)补充钙剂及活性维生素D。(3)低血钙的患者不适用低钙透析液可换用高钙(1.75)透析液。(4)高钙血症应排查有无恶性肿瘤、甲亢病变。(5)使用低钙透析液(1.25)o(6)避免或停用钙剂及维生素D。2 .4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。3.血磷统计表血磷指标对比1.78四季度季度二季度3 .1存在的问题：(1)质控要求1.13-1.78mmol1.百分比应达到40%,本季度磷的百分比41%,和上季度相比略有下降但仍在质控范围内；1.78mmol1.为38%,较上季度下降4虬1.13为21%,较上季度上升4个百分点。4 .2分析原因：(1)尿毒症患者自身因肾脏功能减退造成磷排泄减少，导致血磷增加。(2