《出生医学证明》换发申请表.docx

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出生医学证明换发申请表原证编号原签发机构新生儿姓名新生儿性别母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正副页交回情况正页正页和副页办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处1 .新生J1.父母的书面申请（）;2 .原签发机构提供的住院分娩病历、原出生医学证明存根或首签签发记录的复印件（）3 .户口登记机关出具的无法入户的证明材料（）4 .新生儿父母双方有效身份证原件和复印件（）5 .领证人的有效身份证原件和复印件（）6 .其他领证人姓名系话联电与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字（手印）：填表日期：年月日签发人签字：审核人签字：日期：年月日备注：若原出生医学证明上没有母亲信息的，表中新生儿母亲一栏填写新生儿父亲信息,并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。