医疗质量与安全改进记录（2020三季度）.docx

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1、安岳县人民医院血液净化中心2020年三季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：202（三）9-21地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、廖加宁记录人：邓小莉会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）本季度迎接市计委对血液净化中心新增21台血透机扩容验收工作，进一步满足了患者透析需求，持续优化优质护理服务举措，改进了服务质量。（二）顺利完成了血透机校验，新水机WRo64安装工作，透析用水水路改装工作，各项检测指标均合格，保证了透析患者用水需求，提高了透析质量。（三）进一步贯彻医保政策，规范医疗服务行为，顺利通过了市医保交叉督查工作。（四）完成资阳市人民医院协作单位的省级科研项目数据收

2、集统计。（五）继续加强新冠肺炎疫情防控不放松，做好常态化防控工作，保证患者的生命安全。（六）为满足持续增加的血透患者治疗需求，增加规培护理人员6名，持续强化护理队伍力量，提高护理质量。（七）我科请假人员较多，新入、低年资护理人员较多，护理工作量大，高年资护士主动协助指导低年资护士正确开展血透护理工作,彰显了良好的团队协作精神。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1 .医院感染指标监测统计表：安岳县人民医院血液净化中心三季度医院感染监测质量与持续改进记录一、三季度医院感染指标监测结果监测样本名称内毒素检出菌落数电解质卫生学评价普通间25号透析机用水0.01EUm1.100cfuml

3、合格合格普通间26号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间27号透析机用水,0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间28号透析机用水(T.04EUm1.100cfuml合格合格普通间29号透析机用水0.01EUm1.100cfuml合格合格普通间30号透析机用水0.05EUm1.100cfuml合格合格普通间31号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间32号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间33号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间34号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间35号

4、透析机用水0.09EUm1.100cfuml合格合格普通间36号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间37号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间39号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间40号透析机用水0.02EUm1.100cfu/ml合格合格普通间41号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间42号透析机用水0.04EUm1.100cfuml合格合格普通间43号透析机用水0.05EUm1.100cfuml合格合格普通间44号透析机用水0.06EUm1.100cfuml合格合格普通间45号透析机用水0.03EU

5、m1.100cfuml合格合格普通间46号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间47号透析机用水0.03EUm1.100cfuml合格合格普通间48号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格普通间49号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格抢救室2号透析机用水0.02EUm1.100cfuml合格合格抢救室3号透析机用水0.04EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr062水机0.lEU/m1.100cfuml合格合格Cwpl00Wr0114水机0.lEU/m1.100cfuml合格合格Cwp60Wro64水机0.lEU/m1.100cfu

6、ml合格合格治疗车桌面10cfucm,合格24号血透机表面（7月）10cfucm,合格21号血透机表面（8月）10cfucm,合格；24号血透机表面（9月）10cfucm,合格卫生手消毒（黎时宏）10cfucm,合格卫生手消毒（文传琴）10cfucm,合格普通透析大厅空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（一）4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（二）4cfuM.5min合格抢救室4cfuM.5min合格水处理室4cfuU11.5min合格干性物品库房空气4cfuM.5min合格隔离透析间准备室空气4cfuM.5min合格隔离透析间（一）空气4cfuM.5min合格隔离透析间（二）空

7、气4cfuM.5min合格隔离透析间（三）空气4cfuM.5min合格酒精无菌生长合格2 .存在的问题：（1）效期管理落实不到位，压脉带、锐器盒、湿化瓶过期，开启的消毒液无效期标识。（2）清洁工工作落实不到位，机器底盘背面、设备带、窗户未定期进行清洁。（3）个别护理人员违反操作规程，将下班的清洁物资放在污染的治疗车和透析机上。（4）使用后的透析机消毒液未及时加盖，放回危化品柜子，存在极大的安全隐患。3 .原因分析：(1)效期管理意识淡薄，交接班流于形式，责任意识差、(2)清洁工工作自律性较差，无管理者监督工作落实不到位。(3)个别护理人员为赶时间上机，故意违反操作规程，院感意识淡薄。(4)个别

8、护理人员对危化品的管理不清楚。4 .整改措施：(1)管理者加强对科室药品、物品效期管理，一经发现过期，按科室考核细则严格处理。(2)定期对清洁工进行工作流程培训，日常督查工作落实情况。(3)对故意违反操作规程护理人员，按科室考核细则处分，并在科室通报批评。(4)加强对科室低年资护理人员危化品管理培训。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理:(1)对违反操作规程护理人员予绩效处罚，以示警告。(2)对有过期物品的责护人员罚款50元现金。(二)透析用水质量控制情况1 .透析用水质量统计表：2 .存在问题：(1)个别护理人员仍未掌握水机阀门的切换。(2)个别透析机透析

9、用水镁离子存在偏差。(3)低年资护理人员不会更换透析用水滤芯。3 .原因分析：(1)个别护理人员在工程师教学时未认真学习，未掌握水机运行原理。(2)个别透析机镁离子设置在偏差。(3)低年资护理人员主动学习意识淡薄，工作中遇到问题不及时向高年资护理人员请教。4 .整改措施：(1)对个别未掌握水切切换的护理人员进行单独培训，并进行过关考核。(2)联系透析机工程师对透析机电导度再次校正。(3)工程师加强对低年资护理人员水机知识培训。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对未切换水机开关的护理人员进行绩效处罚。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表

10、：7TOC,W04011t6H92WC40R!6f?W2Wi7H7Y:112C40Z11V._4H3p02007H07HS:TOOfoiWQlWOWOTflOIH而证丽用0602007fl2020理O零0J15H15boen2,51.1 存在的问题：(1)本季度2.1-2.5mmol1.范围百分比为61.3%,较2季度上升3%,未达到质控指标达标率，1.O-20911三)l1.范围占比和上季度相比较差距不大，2.5mmmol1.的百分比为7%,较上季度下降。1.2 2分析原因：(1)低钙血症与患者自身肾脏功能下降，GFR降低，肾脏排磷减弱，导致血磷浓度升高；同时，肾小管Ia羟化酶活性下降，导致活性维生素D生成减少，肠道和肾脏对钙的吸收降低，导致低血钙。(2)患者未引起重视，未补充钙剂。(3)尿毒症患者体内有毒物潴留在