最新：单孔腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作专家共识.docx

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1、最新：单孔腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作专家共识腹腔镜腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝(groinhernia)的重要术式之一。随着微创技术的进展和微创理念的延伸，以进一步减少腹壁创伤、追求美观和隐瘢痕等为目标的单孔腹腔镜技术也在不断探索和发展中。2008年,Cugura等1报道了首例单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，之后国内专家也有较多的报道2-4o尽管单孔腹腔镜手术固有的技术难点在一定程度上限制了其发展，但随着经验的积累、微创技术水平的提高以及单孔腹腔镜相关装置的不断研发和改进，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效越来越好，并在多项RCT研究和Meta分析中得到证实5-7o在国内外部分疝病治疗中心，

2、单孔腹腔镜腹股沟疝修补术已成为主要的技术选择之一8-10o单孔腹腔镜腹股沟疝修补术不仅追求最小的生理和心理创伤，满足特定人群的美容需求11-12,还能在直视引导下选择更多的手术层面和入路13-14,优化腹股沟疝修补术中特有的腹膜外操作空间创建的难点，使其成为腹腔镜腹股沟疝修补术的有效组成部分。单孔腹腔镜腹股沟疝修补术也存在一些问题和争议，如手术适应证、学习曲线、器械研发、人体工程学、操作步骤流程、技术挑战、相关并发症等。为此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、腹腔镜与内镜外科学组组织国内部分专家综合单孔腹腔镜手术的发展历程和文献报道，结合专家自身的经验，对上述问题进行讨论并制定本共识。单孔

3、腹腔镜腹股沟疝手术的命名单孔腹腔镜手术在中文文献中有不同的命名，如：单部位腹腔镜手术、单切口腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术等。在疝和腹壁外科领域，单孔腹腔镜手术这一命名已达成共识15o单孔腹腔镜手术在国外文献报道中也有相应的命名，如：1.ESS(Iaparoendoscopicsingle-sitesurgery)16、SI1.S(single-incisionlaparoscopicsurgery)1SP1.S(single-portlaparoscopicsurgery)等。因首例单孔腹腔镜腹股沟疝手术报道以uSI1.Sw命名，结合我国目前单孔腹腔镜手术开展的实际情况，除Port外筋膜平台应用

4、也较为普遍，因此，SI1.S更符合我国现状。经参与共识编写的专家讨论后，本共识以“单孔腹腔镜手术(SI1.S)”命名。腹腔镜腹股沟疝修补术(IaParOSCoPiCinguinalherniarepair,1.IHR)包括经腹腹膜前修补术(transabdominalpreperitoneal,TAPP)和全腹膜外修补术(totallyextraperitoneal,TEP)两种术式。同样，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术(Single-incisionlaparoscopicinguinalherniarepair)也包括单孔腹腔镜TAPP(single-incisionlaparoscopicTA

5、PP)和单孔腹腔镜TEP(single-incisionlaparoscopicTEP),本共识分别以mSI1.-IHR,uSI1.-TAPPm和aSI1.-TEPw表示。2 本共识的制定方法首先由在PubMedCochraneEmbase等中英文搜索软件中，以“single-site、“single-incision”、wsingle-port,wIaparoscopicw“endoscopic”、aIaparoendoscopicwminguinalhernia,“groinhernia、“TAPP”、“TEP”等关键词查阅国内外相关临床研究、指南和共识，参照2009年英国牛津大学循证医学

6、中心推出的循证医学证据的分级标准（表1）17,在正文引用时列出证据级别以供参考。然后由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织具有丰富SI1.S临床经验的专家，在充分阅读文献基础上，结合自身实践经验起草共识框架，并形成初步共识推荐意见。以超级表格形式发送给审定讨论专家，进行多轮DeIPhi调查，并参照专家建议和补充文献进行多次反复修改。于2022年3月26日，5月28日和8月19日举行3次专题讨论会对共识初稿进行讨论（共52位专家参加讨论）。最终就Sl1.-IHR规范化操作相关问题达成共识意见，由专家组审定后发表。3 手术适应证和禁忌证SI1.S利用脐

7、这一天然瘢痕作为手术通道，最终达到隐瘢痕效果。因此，在早期适应证中更强调美容需求。随着临床逐步推广和普及，适应证得到拓展。尤其是在腹股沟疝手术特有的腹膜外间隙操作时，Sl1.-IHR更是显示出与众不同的特性。3.1 适应证Sl1.-IHR适用于成人腹股沟疝（含股疝，下同）。对于经验丰富的术者来说，其具体适应证与1.IHR基本一致18o术者可根据经验合理选择，对有美容要求的病人尤为推荐口920（证据级别：lB）oSI1.-IHR技术要求较高，可能需要更长的学习曲线21-23,建议初学者从相对简单的腹股沟疝入手，以后再逐渐扩大手术适应证。TAPP和TEP修补原理相同，疗效一致，差异在于手术入路和器

8、械操作角度的不同24-27o在单孔条件下，SI1.-TAPP和Sl1.-TEP使这些差异更加特征化，在适应证方面体现出差别。3.1.1 SI1.-TAPPSI1.-TAPP在操作过程中，各种器械几乎平行甚至交叉进入腹腔，与TAPP相比增加了手术难度。而腹膜缝合又是Sl1.-TAPP最困难的环节，需要经历充分训练28o但Sl1.-TAPP通过经脐切口充分利用脐部这一天然瘢痕，美容效果好。因此，SI1.-TAPP更适用于有美容、隐瘢痕或其他特殊需求的病人28（证据级别：3A）o3.1.2 SI1.-TEPSI1.-TEP同样需要应对操作问题。但其手术空间是从无到有逐步建立和拓展的，器械干扰的影响明

9、显小于SI1.-TAPP,操作角度接近中线位TEP29,且无需缝合腹膜。因此，SI1.-TEP所增加的难度幅度并没有想象中大。SI1.-TEP可在直视下进行腹膜前间隙的分层分区操作，对于初学者来说，尽管手术时间可能延长，但可降低学习曲线内不必要的并发症。从手术安全性和成功率角度分析，SI1.-TEP的学习曲线与TEP基本相同23o文献报告，约60例Sl1.-TEP后可达到稳定的手术时间，手术成功率在90%以上。约85例后手术时间可稳定在35min左右23。SI1.-TEP的切口通常不在脐孔，不能完全隐藏瘢痕，甚至部分通道部位切口更明显（弓状线、侧方），所以美容效果不如SI1.-TAPP。选择S

10、I1.-TEP的主要目的并不在于美观，而是充分利用其手眼同步直视操作下建立腹膜前空间的特性。从这一技术特点来看，SI1.-TEP的适应证与TEP无异。目前,国内外关于SI1.-IHR的文献报道也大多以SI1.-TEP为主30。SI1.-TEP可以在腹壁的不同部位建立通道，并可建立多个基于膜解剖的操作平面。不同的通道和层面有各自相对应的适应范围。（1）脐缘、脐周通道。与TEP建立通道部位一致，视角相同。在这一通道中可利用不同层面实施操作：脐缘后鞘前层面。后鞘前层面操作与TEP一致，学习曲线短，术中不容易发生腹膜破损31（证据级别：5）o适用于大多数单纯性腹股沟疝，更适合SI1.-TEP的初学者。

11、脐缘后鞘后层面。该层面没有后鞘和白线阻挡。更适合于腹直肌后鞘致密或一些复杂疝病人13（证据级别：5）o鞘后层面技术要求相对较高。（2）侧方通道。侧方通道视角完全改变，对解剖认识和技术要求最高。适用于脐部区域有瘢痕、感染、湿疹等因素建孔困难、有下腹正中手术史等病人14（证据级别：5）o3.2 禁忌证包含绝对和相对禁忌证3.2.1 绝对禁忌证绝对禁忌证与1.IHR相同，如不能耐受全身麻醉、不宜置入补片、存在感染因素、凝血功能障碍、有诱发腹腔高压综合征风险的病人等18,24-25o3.2.2 相对禁忌证1.IHR的相对禁忌证取决于诸多因素，如合并症、麻醉、气腹等，难以统一，在SI1.-IHR中更难达

12、成共识。从外科技术角度考虑，与术者的经验密切相关。一些复杂疝如病史长的难复性疝、巨大阴囊疝、部分复发疝（腹膜前间隙有补片置入）、有下腹部手术史（如前列腺、膀胱手术等）等24-25,术式选择本身介于1.IHR和开放手术之间32-34,如选择Sl1.-IHR应较为谨慎。有报道认为复杂疝是Sl1.-IHR的相对禁忌证35o但随着技术进步和经验的积累，这样的观点已有所改变。对于经验丰富的术者,SI1.-IHR和1.lHR的相对禁忌证差别并不大。需要指出的是，复杂疝应根据术者自身的经验选择开放手术或1.IHR;在没有熟练掌握1.IHR的情况下,不建议直接开展Sl1.-IHR,尤其是复杂疝。推荐意见1：S

13、I1.-IHR的适应证和禁忌证与1.IHR基本相同。但SI1.-IHR技术要求较高，学习曲线较长。建议初学者从非复杂性腹股沟疝入手，积累经验后再逐步扩大适应证。推荐意见2:SI1.JHR是1.IHR的有效组成部分。SI1.-TAPP具有良好的“美容”效果，更适用于有特殊需求的病人。SI1.-TEP丰富了腹膜前间隙创建的入路和层面，选择上更多取决于术者的临床经验。推荐意见3:由经验丰富的术者施行Sl1.-IHR,可达到1.lHR同样的效果。SI1.-IHR的主要问题在于局促的布局，操作器械间缺乏良好的三角关系，形成筷子效应并导致器械和镜头间相互冲突。为解决这一问题，SI1.-IHR的器械设备与1

14、.IHR存在一定的差异。特别是在SI1.-TEP中，多个器械经过单一切口置入腹膜前间隙，为避免通道漏气更需要特定的密闭平台装置即操作平台（Port）o除了平台装置外，在镜头和操作器械方面也有其特殊性。4.1 通道装置目前，有多种类型的单通道装置应用于临床，其作用是器械通道和气体通道。除满足操作器械进出外，维持气密性和排烟也是重要的性能指标。4.1.1 筋膜平台脐部正中纵向切口或脐缘2cm的弧形切口，分别插入3个套管（trocar）,利用筋膜固定通道36（图1）。可以看作是把多孔腹腔镜的不同穿刺位置集中于脐孔。这种方法不需要增加特殊设备，容易开展。但仅适用于进腹操作的Sl1.-TAPP,而SI1

15、.IEP下则难以持续有效维持气密性37o4.1.2 手套Port利用切口保护圈（直径50mm、60mm或70mm）牵开筋膜并作为基底，外科无菌手套上套于保护套上圈，丝线缝合4针将二者固定，翻转上圈以展开切口、扣紧保护圈和手套。选择手套的拇指、示指、环指，分别放置10mm、10mm、5mm金属或塑料trocar作为工作通道，并应用丝线结扎，确切固定，1个1012mmtrocar用于置入摄像装置（图2a）o通过10mmtrocar注气4,38-39。这是较早期应用的简易Port,也是商用Port的设计原型。手套Port制作方便（图2b）,不增加成本，但此种装置术中器械间活动受限，手套缠绕形成阻力，

16、部分角度操作费力4,3839（证据级别：4）o另外，手套Port中通道处于悬空状态，器械缺乏可依靠的支点，对主刀者及扶镜手的要求更高40o4.1.3 市售成熟的商业化POrt（图3）该类装置设计多数源于手套PortoSI1.STMport（Covidien）和TriPOrt+（Olympus）是最早投入临床应用的商业化Port,但由于产品设计使用问题已经退市。国内目前应用较为广泛的商用Port底座均采用切口保护套设计，也有应用硅胶软套作为底座的产品，其上方平台包含软套、硬面板和厚凝胶，含有不同数量的Iomm通道和5mm通道，以及进气和排烟通道。商业化POrt气密性好，通道操作角度合理，非常适合SI1.-IHR尤其是SI1.-TEP操作，但是增加了手术成本。为了保证术中气密性，通道内维持气密性的瓣