HER2 阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者双靶治疗的思考.docx
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1、前言HER2阳性乳腺癌侵袭性较高,预后差,多达50%的HER2阳性晚期乳腺癌病程中会出现中枢神经系统的转移。大分子抗HER2药物较难透过血脑屏障,随着小分子TKl的应用,其在HER-2阳性乳腺癌脑转移中的作用逐渐受到关注。本文分享一例初治HER2阳性乳腺癌伴脑转移的病例。临床资料患者肖X,女,48岁,已婚,G2P1,母亲及姨妈患直肠癌J2020.04.07因I左乳及左上肢肿痛4月入院。查体:左乳挛缩固定,较对侧缩小,肿块占据整个乳房,边界不清。左乳及左胸壁皮肤硬肿、暗红,皮温升高,压痛,局部见糜烂及水疱,范围:左锁骨下至第10前肋,胸骨右缘至左腋后线。左乳头及乳晕糜烂、固定。左上肢重度水肿,抬
2、举明显受限,左腋窝硬肿。左锁骨上及右腋窝扪多枚肿大融合淋巴结,约3.0*2.0cm.影像学检查彩超:左侧乳腺未见正常腺体组织,见大片状低回声区散在分布,因范围较大,无法测量,较大前后径约3.5cm,性质待定:乳Ca?(Bl-RADS分类4c类);左侧腋窝皮下软组织内异常回声:M灶?淋巴M?左颈下份、左颈外侧区下份、左锁骨上、右侧腋上组、双侧腋中组、右侧腋下组淋巴结肿大:淋巴M?PET-CT:1、左乳实质内多发代谢增高片块影、结节影,并广泛累及周围组织,较大者4.3X3.2cm,乳Ca?2、双侧腋窝、锁骨上下区、胸大肌后方及左侧颈部IV-V区、右侧内乳区多发肿大淋巴结显示,较大2.0X1.3cm
3、,代谢增高,转移?3、双侧胸腔积液。4、颅脑多发结节,代谢增高,转移?头颅MR:1.颅内多发结节,双侧小脑半球较多,较大者约2.2xl.2cm,病灶周围可见大片脑水肿,考虑转移瘤可能,脑膜转移不除外。2.第四脑室受压,幕上脑室积水。病理诊断左乳肿块穿刺活检:左乳浸润性癌,结合免疫组化考虑浸润性小叶癌。免疫组化:ER(一);PR(一);Her-2(+);Ki-67(+)60%o左锁骨上淋巴结穿刺活检:转移性癌,结合免疫组化结果,符合乳腺癌转移。免疫组化:ER(一),PR(一),HER-2(+),Ki-67约80%(+)右腋窝淋巴结穿刺活检:纤维间质内见癌浸润,结合免疫组化结果,符合乳腺癌转移。免
4、疫组化:ER(一),PR(一),HER-2(+),Ki-67约80%(+),治疗经过入院诊断:左乳癌T4N3M1(右腋窝、左锁骨上及颈部淋巴结、胸膜、脑)HER2型。2020.04.14至05.27行3周期化疗联合靶向解救治疗:白蛋白紫杉醇400mg,曲妥珠单抗464mgf348mg,毗咯替尼40Omgqd。3周期治疗后左胸壁及左上肢肿痛明显减轻,肿块明显缩小,评估疗效PRo治疗程中予硫培非格司亭预防性升白,未出现明显骨髓抑制;口服吐咯替尼后出现轻度腹泻,口服洛哌丁胺可控制。影像学评估彩超:1.左乳异常回声,较大位于内下象限,范围约2.4X1.1cm,乳癌治疗后改变?2.左颈下份、左锁骨上、双
5、侧腋下组淋巴结肿大,较前缩小:淋巴M?CT:1.左乳下份占位,范围约2.2Xl.lcm,性质待定,双侧腋窝淋巴结显示,短径04cm;左锁骨上淋巴结短径约0.3cm;2.双肺炎性小结节。头颅MR:1.颅内多发结节,考虑转移瘤可能,较大者约0.7x0.6cm,较前缩小,前片脑膜强化此次未见。2第四脑室受压、幕上脑室积水,此次未见。2020.04.112020.06.16治疗后左乳肿块明显缩小(4.3x3.2cm2.2l.lcm),左侧胸腔积液消失,左侧胸壁软组织水肿基本消失。2020.04.112020.06.16左锁骨上淋巴结(2.0xl.3CmfO.4x0.3cm)、右腋窝淋巴结(1.6xl.
6、3CmfO.5x0.4Cm)明显缩小。2020.04.112020.06.16颅脑病灶明显缩小(2.2xl.2CmfO.7x0.6Cm)O左乳肿块逐渐缩小,皮肤趋于正常。小结患者为中年女性,初诊为ER2阳性晚期乳腺癌合并脑转移,局部肿块大,肿瘤负荷重,选择TH联合毗咯替尼方案解救治疗(白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗+毗咯替尼),3周期后评估疗效颅外及颅内病灶均达到PR。总体疗效显著,不良反应可控,目前继续该方案治疗,疗效观察中。点评:2020CSCO指南:既往未接受过曲妥珠单抗(新)辅助治疗的HER2阳性复发转移乳腺癌,以曲妥珠单抗为基础联合化疗的方案是晚期一线治疗标准方案,I级推荐是THP(紫杉类
7、+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)和TXH(紫杉类+卡培他滨+曲妥珠单抗)。Cleopatra研究结果显示:多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗对比多西他赛+曲妥珠单抗+安慰剂,显著延长患者的PFS和OS;奠定了妥妥双靶(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)作为HER2阳性乳腺癌晚期一线解救首选方案的地位。CHAT研究结果显示TXH较之TH显著提高患者的TTP和PFS。本例患者为初治IV期乳腺癌,同时伴发脑转移。如果依据指南选择THP或TXH作为解救治疗的方案,因为妥妥双靶均为大分子抗体,无法通过血脑屏障,达到有效的血药浓度,虽然卡培他滨可能通过血脑屏障,对于脑部转移病灶的控制强度仍然不够。对于乳腺癌脑转移的治疗,目
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