助产机构外出生人员《出生医学证明》首次签发申请表.docx

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1、助产机构外出生人员出生医学证明首次签发申请表分娩信息、新生儿姓名及父母相关信息新生儿姓名（应与亲于鉴定证明一致）性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡（镇）母亲近期一母姓名国籍民族年龄寸彩色免冠亲有效身份证件类别居民身份证口护照口其他_照片粘贴处信有效身份证件号码息家庭住址父姓名国籍民族年龄亲有效身份证件类别居民身份证口护照口其他信有效身份证件号码息家庭住址领姓名与新生儿关系联系电话证有效身份证件类别居民身份证口护照口其他人有效身份证件号码承诺书（必填）以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不予变更。领证人签字

2、（手印）：填表日期：年月日以下信息由签发机构填写：需要审核的材料1.亲子鉴定证明（交原件）有口无口2.出生情况声明（交原件）有口无口3.新生儿父亲有效身份证件（验原件，交复印件）有口无口4.新生儿母亲有效身份证件（验原件，交复印件）有口无口5.领证人有效身份证（验原件，交复印件）有口无口6.证明领证人监护关系身份的相关材料（验原件，交复印件）有口无口7.关于核实户口登记情况回复函（保留原件）有口无口出生医学证明存根联粘贴处签发人签字：审核人签字：日期年月日注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件并提交复印件。2.表中新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，严禁出现涂改。