DRG付费特病单议流程(试行).docx

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1、DRG付费特病单议流程（试行）根据*市医疗保险DRG病组点数付费实施细贝U （试行） 有关规定，结合我市实际，制订本流程。具体内容如下：一可申请特病单议的情形依据*市医疗保险DRG病组点数付费实施细则（试行） 第16条中有关“高倍率病例”的界定，符合以下条件之一 的高倍率病例，可申请特病单议：1.急诊入院的危急症抢救 患者；2.经卫生健康部门认定且在本市首次施行的新技术项 目；3.住院天数过长或住院费用过高的患者；4.均以手术操 作为主要治疗手段的转科患者;5.经医保经办机构核准可申 请按项目付费的其他情况。但申请特病单议病例数不得超过 高倍率病例总数的3%。二、申请特病单议病例数定点医疗机构

2、可根据临床需要，向医保经办机构申请特 殊患者特病单议，申请的病例数原则上不得超过评审周期内 出院总人次的1%O三、申请程序及要求（一）特病单议以季度为一个评审周期。（二）对上一评审周期内符合第一条情形的特殊病例，定 点医疗机构应在当季第一个月前10个工作日内，通过DRG 基金公示系统向医保经办机构逐例申请特病单议。逾期，医 保经办机构不再受理特病单议申请。（三）申请时，定点医疗机构应通过DRG基金公示系统的 特病单议通道提交申请事由并且提供相应的证据材料，必要 时需配合提供补充资料，不能提供相应证据材料的，视为无 效申请。四、评审（一）评审组织及规则L在*监督下，市医保经办机构牵头组织相关临床

3、专家 进行评审。2 .评审专家在*市按疾病诊断相关分组（DRG）付费项目 评审专家库中随机抽取。评审时实行专家回避制，即被评审 定点医疗机构的专家不得参与本机构病例的评审。3 .评审实行合议与专家组长负责制，每个主要诊断大类 （简称MDC）组病例评审专家原则上不得少于3人，其中设专 家组长1名。4 .评审结论应有评审专家签名确认。5.评审资料由市医 保经办机构按有关管理规定进行规范管理。（二）评审程序1 .病例收集与归类：医保局委托第三方DRG项目组应于 特病单议申请完成之后5个工作日完成上一季度特病单议病 例收集和按MDC组归类。2 .病例评审：根据申请病例数量可采取不定期或定期方 式组织评审，但每季度第二个月28日（节假日顺延）应完成上一季度特病单议评审。（三）评审结果L评审结果分为符合特病单议病例、不符合特病单议病 例。评审完成后，医保经办机构应在DRG基金公示系统及时 公示。3 .对符合特病单议的病例，按照项目付费方式拨付；对 不符合特病单议的病例，按DRG付费方式拨付，且不再接受 申诉。五、工作要求（一）评审组向申请特病单议定点医疗机构提出提供病 历等相关资料需求时，该定点医疗机构应在规定时间内予以 提供。（二）评审组有对评审专家组成保密的义务，医保经办机 构和相关参与人员不得泄漏评审专家信息。（三）本流程自发文之日起试行。