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拟建工程项目周边环境调查表模板工程名称:基本情况名称、数量、埋深、位置、尺寸等是否向设计、施工等单位提供资料地下（上）管线毗邻建筑物周边构筑物（含边坡、挡墙、地下工程等）其他建设单位负责人签字（盖章）：
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