0~6岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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附件5O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单(第一联 县级妇幼保健机构留存)编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症症状,具体为:2发育量表评估(儿心量表-口) 未见明显异常 可疑(评估得分。79分) 发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查3. IMYHAT结果()个核心项目阳性,()个项目阳性未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况,建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 0O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单(第二联 由家长携带至诊断机构留存)备注:就诊时须携带本转诊单和O6岁儿童心理行为发育复筛记录表编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症症状,具体为:2发育量表评估(儿心量表TD未见明显异常 可疑(评估得分7079分)发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查3.1 MYHAT结果()个核心项目阳性,()个项目阳性未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分 未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况,建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字填写日期 年 月 日

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