0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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附件5O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一联 县级妇幼保健机构留存）编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症症状，具体为：2发育量表评估（儿心量表-口） 未见明显异常 可疑（评估得分。79分） 发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查3. IMYHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 0O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联 由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单和O6岁儿童心理行为发育复筛记录表编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症症状，具体为:2发育量表评估（儿心量表TD未见明显异常 可疑（评估得分7079分）发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查3.1 MYHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分 未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字填写日期 年 月 日