住院病人离院请假条模板.docx

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住院病人离院请假条模板患者因现在医院住院治疗，因（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时准时返院。并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。同意上述约定，请签字：请假时间年月日准假医师签字:患者或家属签字: