慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024.docx

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1、慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略2024慢性肾脏病（CKD）是重要的全球性公共卫生问题。CKD不仅影响肾脏功能，还常伴随着多种并发症，其中消化道出血是常见的并发症，且其发生率随着CKD患病率的增加而上升。近日，四川省人民医院王莉教授在2024天府肾脏学术大会上就“慢性肾脏病合并消化道出血的评估与防治策略”的讲题，围绕CKD与消化道出血的发病机制及相应的防治方法进行了介绍。流行病学调查显示，伴有明显蛋白尿肾功能衰竭的患者发生出血的风险是普通人群的20倍，而消化道出血是CKD患者发生出血性并发症的最常见部位。随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低和尿白蛋白与肌酎比值的升高，消化道出血的发生

2、率也越高。一项纳入2968例CKD35期未接受透析治疗患者的研究发现，CKD3期的患者上消化道出血发生率为3.7%;CKD4期的患者上消化道出血发生率为5.0%;CKD5期的患者上消化道出血发生率为13.9%。CKD患者发生消化道出血后的病死率高，增加了社会负担。NIH数据库中纳入398213例原发性上消化道出血的患者,其中35985例CKD患者（9%）、14983例终末期肾病（ESRD）患者（3.76%）。数据显示，原发性上消化道出血合并ESRD患者的全因死亡风险比无肾脏疾病组高3倍。一项Meta分析显示，CKD和ESRD患者发生消化道出血后的病死率较对照组高，且延长住院时间、再出血发生率高

3、。发病机制CKD患者发生消化道出血的发病机制复杂，涉及多个系统和器官的相互作用，目前研究认为与以下几方面有关。1.凝血功能障碍CKD患者常伴有凝血因子合成减少、血小板功能异常等凝血机制障碍。这些障碍不仅增加了患者出血的风险，还可能导致消化道出血后止血困难。在eGFR降低的患者中，血小板功能障碍是异常出血的主要决定因素。2 ,尿毒症毒素蓄积CKD患者由于肾脏排泄功能减退，导致体内尿毒症毒素蓄积。尿毒症毒素不仅可直接损伤胃肠道黏膜，导致黏膜糜烂、溃疡，还可导致血管受损伤、通透性增加，影响血小板功能，引发消化道出血。3 .贫血贫血可降低血小板与内皮细胞的相互作用，导致出血风险增加。有研究表明，CKD

4、患者接受促红细胞生成素治疗以提高血细胞比容后，出血时间缩短，血小板与内皮细胞的结合作用改善。4 .抗凝药的使用CKD患者因合并心脑血管并发症使用抗凝、抗血小板药物；ESRD患者透析时使用的肝素也增加了消化道出血的风险。出血评估针对CKD与消化道出血的防治，应从多方面入手，采取综合措施。需对高危人群进行早期筛查与诊断，以便早期发现和治疗。高危人群包括：（1）年龄较大的人群。（2）eGFR下降的患者。（3）使用抗凝药、抗血小板药物的患者。（4）贫血患者。（5）合并肿瘤、糖尿病、溃疡史和肝硬化等其他疾病的患者。（6）既往曾因憩室病或血管发育异常导致出血的患者。（7）血压控制不佳者。在临床中还应及时识

5、别危及生命的出血并积极寻找出血部位和出血原因。便血、黑便、持续性出血、体位性头晕、意识模糊、心绞痛、重度心悸和四肢湿冷等临床表现均提示重度出血，需高度重视。此外，对于未发现明显失血证据，患者初始表现为大便潜血试验阳性和/或缺铁性贫血的隐血消化道出血，应进行全血细胞计数、血清生化检查、肝功能检查、凝血功能检查、铁代谢相关产物、胃肠镜等检查进行评估，必要时进行小肠评估。HAS-B1.ED出血评分（表1）是目前应用最广泛的出血风险预测模型。HAS-B1.ED评分2分为低出血风险，评分3分时提示高出血风险。对于CKD34期、未透析的CKD5期以及腹膜透析合并心房颤动的患者,评估工具推荐可以使用根据CK

6、D校正的血栓风险评分。ATRIA评分用于评估心房颤动患者的出血风险。VTE-B1.EEd评分用于急性静脉血栓栓塞后稳定抗凝治疗期间出血风险预测。表1HAS-B1.ED出血评分临床特点计分说明未控制的高血压1收缩压160mmHg肝肾功能异常（各1分）由肝功能异常定义为肝硬化或胆红素2倍正常上限，ASTA1.TA1.P3倍正常上限；肾功能异常定义为透析或肾移植或血清肌解200mol1.卒中1包括缺血性卒中和出血性卒中出血1出血史或出血倾向（既往有大出血、贫血或严重血小板减少）INR值易波动1INR不稳定/过高，或在治疗窗内的时间60%老年1年龄65岁药物或过量饮酒（各1分）由药物指合并应用抗血小板

7、药物或非凿体类抗炎药；过量饮酒指乙醇摄入量112g/周预防针对消化道出血的预防，应结合病因进行干预，如治疗消化道原发疾病、纠正肾性贫血、优化透析方案；加强血常规、生化、凝血功能等指标的监测。晚期CKD合并心房颤动患者可行介入左心耳封堵。1.纠正肾性贫血中国肾性贫血诊治临床实践指南指出，3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查。确诊肾性贫血后，可使用铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化醐抑制剂、红细胞生成刺激剂进行治疗。治疗的血红蛋白(Hb)靶目标为Hb110g1.,但不超过130g1.2 .优化透析方案(1)充分透析：可改善血小板功能。充分性评估及其指标如下：患者自我感觉良好。透析并发症较少，程度较轻。患

8、者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%,透前血压V160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)且120/7OmmHg。血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。营养状况良好。血液透析溶质清除较好。小分子溶质清除指标单次血液透析尿素清除率达到65%,spKt/V达到1.2;目标值:尿素清除率70%,spKt/V1.4o(2)合理选择透析抗凝药物：对于透析患者应个体化选择合适的抗凝剂(普通肝素、低分子量肝素、阿加曲班、枸椽酸钠等)，并定期监测、评估和调整。此外，需注意不同抗凝剂的监测指标有所不同。3 .左心耳封堵心房颤动诊断和治疗中国指南指出，对于存在口服抗凝药相对禁忌

9、证的患者，如ESRD,可考虑行左心耳封堵；慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识建议，出血高危患者若倾向于不抗凝，可考虑行左心耳封堵。治疗CKD合并消化道出血的治疗如下：（1）支持治疗：建立静脉通道、液体复苏、血管活性药物、输血。（2）药物治疗：生长抑素及其类似物、沙利度按（小肠出血）、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶、蛇毒凝血酶、去甲肾上腺素等、雌激素（慢性难治性消化道出血）。（3）内镜治疗。（4）热凝固治疗。（5）金属夹止血。（6）黏膜下注射。（7）血栓栓塞。（8）外科手术。小结综上所述，CKD与消化道出血之间存在密切的联系。CKD消化道出血的评估与治疗是一项复杂而重要的工作。通过早期筛查和优化治疗等综合措施的实施，有望为CKD患者提供更好的医疗服务和健康保障。