5.手术室医院感染管理质量检查表.docx

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1、XX医院手术室医院感染管理质量检查表科室：年月日实得分:检查项目检查内容分值检查方法评分细则评分记录扣分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责有开展工作的登记或记录5151.现场查看资料2.现场考核两名医务人员。科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣I分，扣完为止5分）；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止（10分）；每月组织医院感染知

2、识学习不少于1次，提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每处扣1分（5分）。环境管理卫生学监测（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分及标识，环境清洁消毒；拖把分区使用、清洁消毒挂晾，及标识2、洁净手术间按正确方法使用并记录3、空气净化系统的清洁、维护及记录4、使用中消毒剂5、手卫生设施385221.现场查看环境布局和手卫生设施2 .测试使用中消毒剂浓度3 .查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分（3分）：每手术间未按要求只放置一张手术床扣1分，空气净化系统未在手术前30分钟开启扣1分，温度湿度不符合要求扣1分，手术过程

3、中手术室的门未关闭扣1分，连台手术手术间自净时间未达到要求扣1分，未按照洁净级别安排相应手术扣2分，（8分），空气净化系统未定期进行清洁维护扣2分、未定期更换滤网扣2分、记录不详实扣1分（5分）使用中消毒剂有效浓度及监测记录不符合要求扣2分（2分）手卫生设施不完善每项扣I分（洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂）（2分）标准预防（10分）1、工作人员工作时穿戴及防护用品选用、安全注射。2、手卫生。3、不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。4、职业暴露的防护和暴露后的处置措施。22331.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本2.查看两名医务人员手卫生3.现场考

4、核两名医护人员。匚作时未穿工作服及未根据预期可能的暴露选用防护用品（手套，口罩，护目镜，防护面罩，隔离衣，防水围裙，防护服）扣1分，未实行安全注射扣1分（2分）；每名医务人员未严格执行手卫生扣I分（2分）；提问两名医务人员3、4条内容相关知识，不知晓不得分，回答不准确每一处扣1分（6分）。消毒隔离无菌物品管理（20分）1、消毒隔离制度执行情况2、无菌操作规程执行情况3、灭菌物品及其他医用物品存放、使用情况55101.现场查看2.查看医务人员无菌操作执行情况3.查看消毒隔离制度执行情况工作人员进出手术室未更换专用工作衣、鞋、口罩、帽子扣1分，进入手术室洁净区域的物品、药品未拆除外包装存放扣0.5

5、分，设施、设备进入未进行表面的清洁处理扣0.5分，手术间未严格终末消毒扣1分；急诊手术病人未按隔离病人处理扣1分，患者未更换手术服扣1分（5分），查看两名医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分（5分）；各种物品存放不合理每一项扣1分；有过期物品扣0.5分，启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣05分；无菌干罐未按规定使用扣0.5分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣0.5分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣1分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣1分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按规定使用扣1分，介入导管及植入物使用登记记录不齐全扣1分，麻醉用器具未定期清洁、消

6、毒扣1分，外来手术器械未在本院进行消毒灭菌扣1分（10分）清洗消毒灭菌（20分）1、可重复使用医疗器械的分类、清洗、消毒2、器械检查与保养3、器械的包装4、灭菌55551.现场查看2.查看资料使用的清洁剂、消毒剂、润滑剂、洗涤用水、包装材料等不符合国家要求每项扣1分，需应急可重复:使用医疗器械、腹腔镜的处理程序未按照先清洗、后消毒，被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器械、器具未按要求处理扣1分，未行终末漂洗扣1分，未及时保养或更换器械扣2分（5分），清洗质量监测记录不详实、不具可追溯性扣3分（5分），需低温等离子灭菌的腹腔镜及配套器械等，未正确包装、放置包内化学指示卡扣5

7、分（5分），压力蒸汽灭菌及低温等离子灭菌不能提供灭菌合格的结果（物理、化学、生物），并实行可追溯，扣5分（5分）。医疗废物管理（10分）1、医疗废物包装物、容器2、医疗废物放置、暂存3、医疗废物外包装标签及项目填写4、医疗废物交接资料2233现场查看医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分（2分）；医疗废物未按规定分类放置扣1分，未密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分（2分）；医疗废物外包装未张贴标签扣2分，标签项目未填写完整扣1分（3分）；医疗废物交接登记内容不完善扣2分，资料不齐全扣1分（3分）。检查者:被查科室签字:注,1、此表满分1。0分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系;2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。