广东省医疗保障制度城乡一体化-实现初探+20241209499+王君卿.docx

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1、广东省医疗保障制度城乡一体化实现初探学校：广州中医药高校学院：人文社科学院专业：思想政治教化年级：2024级作者：王君卿学号：20241209499联系方式：广东省医疗保障制度城乡一体化实现初探摘要：本文通过对我国医疗保障制度基本概况的分析，总结广东省医疗保障制度城乡一体化实现初探。结合广东省试点城市东莞市医保改革的发展历程总结出其阅历特点，对于广东省建设医保城乡一体化的问题存在进行分析。最终，提出广覆盖、逐步统筹统一、完善基本医保机构建设的对策和建议。关键词：医疗保障制度城乡一体化一、医疗保障制度城乡一体化概况1、医疗保障制度城乡一体化发展历史进展围围着我国新医改方案的这几年的国家相关文件，

2、2024年医药行业“十一五”发展指导看法明确卫生体制改革目标是2024年实现“人人享有卫生保健”；2024年7月颁布国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法指出，2024年全国全面推开城镇居民基本医疗保险试点，基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。2024年关于深化改革医药卫生体制改革的看法提出2024年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，探究建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。郑功成对新医改方案赐予了较高的评价，认为方案明确了医疗卫生事业与医疗保障制度的公益性、普惠性，明确了医疗保障与国家整个卫生事业追求的目标是为了人民的健康，其目标任务明确、政策措施有力、操作性较强,也较好地兼顾

3、了现实与全局及长远发展的须要，体现了改革进程的渐进性。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。统筹城乡的医疗保险体系的内容的设定则是针对目前城乡分割的现状的各个方面。主要包括制度、模式、组织管理机构、管理原则、运营方式等五个方面的整合和统一。另外还应包括卫生资源统一、保障资金统一等方面。王如冰将成都市的阅历归纳为,确立了“全面覆盖一城乡统筹一城乡一体”的统筹路径,注意新制度与原有制度的过渡、连接和协调,实现了医疗保险管理、服务资源的有效整合,大力发展农村医疗卫生事业,改善了医疗保障制度的公允性。目前对于医疗保障制度城乡一体化建设从理论方面已经有明确共识，最终建设目

4、标和其中医疗保障制度城乡一体化也基本上达成共识，但是对于详细的制度设计和政策决策不够明确。2、医疗保障制度城乡一体化现状1 .城镇职工基本医疗保险（简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）和城乡医疗救助共同组成了我国基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。目前在全国13.2亿人中，参与基本医疗保险的已达11.3亿人;其中，城镇职工医保参保人数突破2亿人，城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人。这是我国迈向全民医保坚实而重要的一步。2 .从各地探究的效果来看，医疗保险实现城乡统筹后，

5、农村居民就医选择范围更广，医疗保障范围更大，报销水平更高，农村居民得到了更多看得见的实惠。城乡医疗保险统一制度，消退了同一地区城乡流淌的制度障碍，实现了居民城乡流淌后的医疗保障“无缝”连接。同时也避开了重复参保、重复补贴，提高了管理效率。在由社会保障部门负责医疗保险城乡统一管理的地区，整合管理资源后，从根本上解决了新农合基金由乡镇卫生院代管，乡镇卫生院“既当裁判员又当运动员”造成的监管机制缺失的问题，发挥了医疗保险对医疗服务的监督制约作用。3 .广东省从2024年起先探究医疗保险城乡统筹，是全国推动速度最快的省份之一。全省21个地级市中，已经有广州、深圳、珠海、佛山等10个市开展医疗保险城乡统

6、筹探究，清远、阳江、梅州等市府已经确定将新农合移交社保部门统一管理。其做法主要有4点：一是分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立起统一筹资标准、参保补助和待遇水平的城乡一体化医疗保险体系。其次步打破职业界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系。在“制度、标准、管理和基金”方面做到了“四统一”。二是加大财政投入，实现城乡补助一样；三是按需设置档次，适应城市不同须要;四是整合管理资源，实现城乡一体化管理。二、东莞市医疗保障制度城乡一体化建设现状1、东莞市基本概况东莞市作为全国医疗保障制度城乡一体化试点地区之一，取决于其地理环境与经济环境综合因素开展试

7、点。由于广东省经济发展处于经济发达地区，东莞市的是一个不带县区的地级市，是一个典型的珠三角加工业城市，主要有28个城镇，4个街道办事处、1个高新技术开发区，本地户籍人口170万，常住人口达755万之多。依据东莞市国民经济和社会发展统计公报数据，2024年，东莞市生产总值3763.26亿元。2024-2025年医疗卫生支出占GDP为0.08%、0.11%、0.05%、0.06%,逐年增加，其中2024年东莞市投入建成社区卫生服务机构318个。以其次、第三产业为主的发呈现状，对于本地户籍人口较少，外来人口较多的状况，对于广东省较突出的外来务工人员医疗保障制度建设有较大的参考意义，同时医疗保障制度城

8、乡一体化建设的实施将更加简单落实各项政策制度。2、东莞市医疗保障制度发展状况1 .东莞市医疗保障卫生事业规划发展概况东莞市对于80年头原有城乡较大的差距，通过改革开放的建设，通过农村工业化建设，促进了农村的发展，缩小城乡的经济差距，目前迈向农村城镇化的发展趋势。东莞市自2000年起先社会基本医疗保险一体化，首先打破职工户籍界限。2024年打破居民呈现户籍界限。2024年打破就业人群和非就业人群体系界限。最终实现城镇职工、城镇居民、农村居民医疗保险制度一体化，建立社会基本医疗保险制度，设立东莞市医保社会统筹基金，实行医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂运用、统一管理服务。同时加强医疗救助制度

9、的完善，针对弱势群体、特殊群体有政府担当起社会责任。覆盖城镇职工、城乡居民、敏捷就业人员、外来务工人员的医疗保障，基本实现最大范围的覆盖面。2 .东莞市医疗服务机构管理一体化东莞市新农合由卫生行政部门管理，城镇居民基本医疗保险则是由社保部门管理，这种管理模式阻碍了医疗保障制度城乡一体化建设，社会保障行政管理体系通过探究，统一归社会保障部门管理。通过打破城乡二元服务管理模式，实现两种基本医疗保险制度的一体化。建立医保信息化管理，通过多部门、医保定点单位、银行对接实时联网管理。通过信息化将三个不同的基本医疗保险体制，划归一个“网络”社会基本医疗保险制度管理，同一机构同一群体管理，对于不同的医疗保险

10、费用的管理采纳基金的征缴和报销比例不同。同时医药基金阳光化管理，对于社区卫生服务机构实行“激励性定额包干结算方式”，以社区卫生服务中心为核心的主体，社区卫生服务机构覆盖参保人数及门诊缴费金额确定，同时医疗过程中产生的其他相关基本医疗费用也有社区卫生服务机构结算的单一核算主体，同时医保经办机构对于加强其监督，会抽取定额包干费用的肯定百分比作为服务保证金多留缺少自负的模式，通过定额包干费用与医疗费用核算管理，促使医保基金费用开支合理规范化。从个人基本的门诊、住院保障到参保的职工子女家人的统筹，提高医保水平。东莞市通过对社区卫生服务中心医保“门诊统筹”定点社区卫生服务机构，除了医院社区服务中心，增加

11、民营社区卫生服务机构、以及补充新建社区卫生服务中心。政府通过对社区卫生服务机构专项资金的拨款支持，逐步扩大基层服务网点，合理引导就医行为和规范化管理医保基金运用。三、广东省医疗保障制度城乡一体化建设影响问题分析1从全国宏观面来看，当前我国城乡居民医保三大制度格局既成。但目前三项制度相互独立运行，因缺乏整体规划和统筹协调思索，在筹资水平、账户模式、统筹层次、门诊保障、管理体制、待遇水同等方面均有较大差异。随着全民医疗可及性的日益普及，各种弊端也日渐暴露。2、我国在迈向全民医保的过程中，存在着医保政策的城乡分割问题，这种以城乡户籍制度为基础的城乡二元医疗保障制度的设计带来了诸多问题，如城乡居民就医

12、的可选择性受到限制、制度运行成本较高、社会公允性较差、无法满意我国浩大的流淌人口看病就医的需求、难以适应我国市场经济和城市化快速发展的须要。因此，如何在制度设计上打破这种城乡二元的医疗保障制度，实现我国医疗保障制度的城乡整合，建立起城乡一体的医疗保障体系，让参保的城乡居民切实享受到更多的实惠，成为当前亟待探讨解决的问题。3、目前，经济发达地区，以江苏省为例，基本建成以城镇职工基本医疗保险制度和（城镇）居民基本医疗保险制度、新型（农村）合作医疗制度为主体，以惠民医疗和社会医疗救助为补充的基本医疗保障制度体系，初步实现基本医保制度全覆盖目标，但大多数地区基本医疗保障制度的城乡二元结构依旧明显。其中

13、以下几个方面的问题亟待解决。1.政策实施的公允问题全民参保条件下，城乡居民特殊是城郊结合地带居民因户籍、就业性质被纳入到不同医保体系，进而享受不同医保待遇。当前江苏城镇职工医保、城镇居民医保、新农合保障水平分别在70%、50%和30%左右。城乡医疗救助制度资助城镇救助对象参与城镇居民医保，资助农村救助对象参与新农合，只对符合医疗保险或新农合补偿要求的医药费用进行救助，加之差异化低保制度，进一步放大城乡不公。我国对于城乡二元体制的现状，从户籍上的差异，影响了社会保障体系的差异，归根究竟是经济上的差异，区域之间的差异，对于城乡一体化进程有较大的阻碍。广东省作为全国的经济发达大省，然而广东省内地区间

14、经济差异较大，珠三角发达地区与粤北山区差异较大，经济发达地区较粤北山区的城乡差异较小。依据2024年广东统计年鉴，珠三角地区卫朝气构为9890个，东翼1581个，西翼1712个，山区3055个。对于卫朝气构的设置，特殊是基层卫生服务机构对于贯彻执行新医保政策有极大的作用，通过数据可见，经济发达地区与粤北山区成为广东省整体城乡一体化建设的重点。各个地区地方财政对于医疗保障投入实力不同，因此，东莞试点对于全部广东省各地方市区具有肯定参考意义，特殊是珠三角地区医疗保障制度城乡一体化的发展。2 .管理效率问题全民参保条件下，城乡分治的主体基本医疗保险制度管理体制，加之主体基本医疗保险制度与医疗救助制度

15、的分割运行体制，使医保制度整体运行成本和医保政策协调部门协调交易成本膨胀，增加医保制度体系困难性，增加医疗保险区域内外连接转移难度。城乡分治的医保管理体制也使单项基本医保制度面临覆盖面窄、购买力分散、管理力气薄弱等问题，不利医保基金平安、有效费用限制和可持续发展。各个地方政府政治架构肯定的差异性，对于社会保障、医疗保障行政管理的分开。不利于医疗保障制度城乡一体化的发展，建立统一的医保经办机构，更好的促使两种制度统管理。同时，管理扁平化，可以有效提高医保政策的实施，然而对于医疗保障制度的实施，单靠社保部门不能完成各项工作，多部门协作对于效率的提高有肯定的影响，促使公允与效率相结合，更注意医疗机构

16、效率的结合开展各项工作。然而对于卫生制度城乡一体化后监督管理提出了新的挑战。在各项新的医疗保障制度中，对于农村、农业的支出和费用管理监督更为严格，财政投入的程度对于各个地区都有较大的差异性，与当地财政支付实力以及政策的实施有关联性。3 .适应问题公允性差、城乡分割的城乡二元基本医疗保障体系难以适应经济发达地区保增长、保民生、保稳定的需求，难以适应经济发达地区市场经济发达、城乡化一体化加速、农业流淌人口规模大的经济形势，难以适应经济发达地区家庭规模小型化、人口特殊是农村人口老龄化加剧的社会特点。目前，医保待遇问题普遍的共识认为筹资不同，待遇统一，这点对于城乡居民有重要的意义，对于实施过程中的各项环节的完善才能促使医保城乡一体化进程的加快。但是对于东莞市实现医保待遇统一，基于当地财政的支持，依据当地的人口户籍划分，对于外来务工人员医保、农村居民的新政策医疗保障制度的完善，对于当地经济与社会医疗保