4临床护理服务全过程护理指引.docx

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1、4临床护理服务全过程护理指引1临床护理服务全过程护理指引1入院患者护理原文：做好入院患者护理妥当支配病房与床位单。帮助其尽快熟识环境。刚好通知管床医师初步诊治。1.1入院前：获得患者信息，依据病情，合理支配。1.1 入院前：获得患者信息，依据病情，合理支配。1.1.1 获得患者信息。患者基本状况：年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特别须要1.1.2妥当支配病房和床单位：1.1.3 病重监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品。1.1.4 特别须要老年、消瘦、肢体活动障碍气垫床。1.1.5 脊柱手术和损伤硬板床。1.1.6 特别病人传染病隔离病房。1.1.17 跟据病情和生活自理须要打算设施及

2、物品。进餐、行走、睡眠等。1.2 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。1.3 .1核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号。1.2.2通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、试验室检查数据的异样结果，1.2.3治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等。1.3.4相关资料交接。患者病例资料及珍贵物品，送至病床。1.3入院后刚好精确处置1.3.1测量生命体征，危重病人优先紧急处理。1.3.2.通知管床医师诊治，精确执行诊疗。1.3.3做好病情视察评估与告知。1.3.3.1做好首次护理评估。围绕临床护理基础原则12项内容。1.3. 3.2护理高风险的评估及预防（压

3、疮、跌倒等）1.3.3.3完成入院告知：基本状况及入院指导帮助其尽快熟识环境。、1.3.4依据评估初步制定护理支配及护嘱。1.3.5精确记录及交接班。2帮助医生检查原文：帮助医生检查支配患者各种试验检查、采集标本、联系预约特别检查，跟进检查、检验和影像学检查，刚好报告医生。支配患者各种试验检查、采集标本、联系预约特别检查，跟进检查、检验和影像学检查，刚好报告医生。娴熟驾驭紧急值报告项目及处理。视察患者身体活动实力和自理实力，依据首次护理单的护理项目，做好视察、测量、评估和记录。视察患者身体活动实力和自理实力，依据首次护理单的护理项目，做好视察、测量、评估和记录。2.1帮助医生落实医学检查2.1

4、.1检查前：评估病情：做好正确的检查前打算；做好预约；告知目的及相关宣教。2.1.2检查时：为患者供应保暖、私密性好、平安的环境；帮助正确的体位；告知风险及防护。2.1.3检查后：刚好追踪检查结果；发觉异样和紧急值马上报告；帮助处理及记录。22.2帮助医生落实标本采集：2.2.1确保患者精确、刚好、平安完成各项标本采集2.2.1.1采集前打算：患者-一禁食、空腹打算、打算正确合适的标本容器2.2.1.2采集时，做好双人核对，核对医嘱、标本容器及标识2.2.1.3识别患者身份：核对手腕带信息里的姓名、性别、年龄、住院号等，至少两种以上方式（三甲）2.2.2平安、刚好运输标本（三原则）2.2.2.

5、1刚好送检，采集后标上时间刚好送检。确保标本采集后能马上送检，最好Ih内送检，最长不超过2h2.2.2.2检查后刚好跟进各项检查结果。2.2.3接到异样结果回报时，依据临床紧急值报告制度及流程处理，与医生反馈和沟通.3严密视察病情动态监护患者原文：严密视察病情动态监护患者责任护士应依据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情视察重点；要求：连续、全面、刚好、动态实施视察。主动询问患者感觉（受），细致视察患者脸色、心情、饮食、排泄等基本生理变更。阅读患者体温单、医师记录、护理记录、刚好收集患者检验、影像学等客观资料；发觉病情变更要刚好推断好转或加重。3.1绕严密视察病情围绕11项评估重点。生

6、命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、养分状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理实力等（依次）。3.2时机及方法3.2.1时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡察病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教化、通知检查、喂食、生活护理等。3.2.2病情视察的方法责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异样状况及护理问题，包括:症状和监护设备的视察；、TPRBPsO2等测量、倾听患者的主诉、听诊、体格检查、量表评估、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果、交接班、（医护）查

7、房3.3对患者的病情视察和监护要做到刚好、量化和动态。3.3.11在短时间内视察出存在的问题，多个病人时推断轻重缓急，优先处理。3. 3.12量化，可以用评估量表3.3.1.3、动态，留意发展趋势3.4责任人护士管理一组病人时，要熟识每个病人病情和视察重点。3.4. K本组病人有哪些病种：特别病人：病重、新入院、高龄的病人3.4.2、手术病人：高危风险病人，如跌倒；特别治疗病人3.4.3.保留特别管道的病人3.5跟医生查房，刚好了解病情及诊疗支配动态变更，刚好发觉和调整视察重点3.5.1医护共管一组病人，尽量避开护士所管的病人有几个医生在管3.5.2查房前评估所管病人，确定重点病人；危重、新收

8、、特别的病人33.5.3通过关注病人以下状况的变更，调整视察重点最新的诊疗支配，更新、完善护理支配。异样检查/检验结果病情发展。与医生沟通护理问题、潜在风险。适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。.4精确执行诊疗支配和医嘱确保疗效平安原文:精确执行诊疗支配和医嘱确保疗效平安驾驭、理解医嘱目的，刚好打算落实各项治疗措施。向医师反映治疗效果和须要，提出狐狸级别的建议。做好药物治疗，明确视察重点，视察与预防副作用，正确支配药物配置与运用时间。做好围手术期护理，促进患者术后早起康复。正确运用支持患者内环境稳定的护理措施。解决患者生理和治疗须要。4.1 执行药物治疗/特别治疗技术前4.1.1审

9、核医嘱：依据病情和药物的作用4.1.1.1评估患者：了解应用特别治疗技术的目的4.1.1.2评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品打算4.1.1.3了解患者的疾病诊断及病原体、感染状况4.1.1.4驾驭特别治疗的适应症、禁忌症、并发症4.2执行药物治疗/特别治疗技术时4.2.1正确执行医嘱4.2.2落实床边双人核对身份4.2.3执行药物治疗时4.2.3.1配药前询问过敏史4.2.3.2正确配药（配药前、中、后三查九对床号、姓名、病案名、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量：双人核对药物名称、剂量等）4.2.3.3落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号;输血治疗时：核对患者血型

10、、交叉配血结果）4.2.3.4静脉给药时：依据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。4. 2.4执行治疗技术时4.2.4.1评估患者的病情：实行舒适的卧位4.2.4.2精的确施治疗项目4.2.4.3落实手卫生4.3执行药物治疗/治疗技术后4.3.1执行药物治疗后4.3.1.1视察药物的作用和患者的反应4.3.1.1.1.视察有无输血反应/过敏反应4.3.1.1.2治疗效果（症状有无缓解、生命体征、试验室指标、影像学结果）4.3.1,1.3患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报告）4.3.2执行特别治疗技术后4.3.2.1保持治疗（如管道引流）等项目的精确落实4.3.2.2动态视察治疗（如管道

11、引流）等项目的效果44.3.2.3预防不良事务（如管道移位、非支配性拔管等）5提出护理诊断增加治疗成效原文：提出护理诊断增加治疗成效责任护士要把护理定位在视察、评估、推断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应责任护士要把护理定位在视察、评估、推断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应依据患者的症状、体征、病史、认知、试验室或者影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变更趋势，提出护理诊断，推断治疗效果依据患者的症状、体征、病史、认知、试验室或者影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变更趋势，提出护理诊断，推断治疗效果关注治疗风险和副作用，尽量满

12、意和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的变更和特性化需求5.1护理诊断的理解：PES公式5.1.1健康问题(Problem)5.1.2缘由(Etiology)5. 1.3症状或体征（SynIPtonISOrSignS）5.2护士经过评估、分析及推断，作出护理诊断5.3专业评估、护理问题，分析及推断，作出护理诊断5.3.1：明确患者健康问题5.3.2：分析造成健康问题的缘由5.3.3：做出推断，形成护理诊断5.4、由医、护、患三方共同处理/应对患者健康问题，提出护理措施5.5、关注治疗风险及副作用，减轻治疗过程中给患者带来的不良影响6危重症患者个体化护理支配（护理重点）的表

13、达及组长对其动态评价和核准原文：对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面特性化的护理支配和护理重点评价与核准住院患者护理支配或护理重点的相宜性6.1管床责任护士明确患者的诊断和健康问题6.2在诊疗护理的全过程要围绕护理重点为病人提高服务和护理，护理重点体现六方面6.2.1首次护理记录单：表达基础护理、专科护理、病人平安6.2.2护理记录单：病情及专科项目的视察、紧急值视察、特别治疗处置的视察及效果6.2.3护嘱：重要护理措施，有时间、剂量及用法6.2.4AD1.评估：生活护理6.2.5专科护理单：解决病人平安（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等，专科治疗方法）6.2.6临床路径6.3全面特性护理支配

14、护理支配：（诊疗支配、护理常规、临床阅历）6.3.1治疗处置支配（限制血压、防充血性心力衰竭）6.3.2生活护理支配（自行进食）6.3.3教化指导支配（卧位）6.3.4心理护理支配（减轻病人的焦虑）56.3.5功能熬炼支配（预防下肢DVT）7责任组长或专科护士对支配（护理重点评价和核准）7.1组长/专科护士对护理支配的动态评价7.1.1评价时机：每班7.1.2评价方式：组长/专科护士的查房、临床跟进女病人/询问病人随机抽问责任护士7.2评价内容7.2.1护理记录单专科视察重点依据病情动态、修改护嘱会诊7.2.2危重病人疑难危重和恶性肿瘤患者护理睬诊修订护嘱7.2.3病人护理效果7.2.4评价反

15、馈7.2.5新增护嘱或停止护嘱项目7.2.6增加视察项目7.2.7专科单的启用如病人出现难受，启用难受评估单，出现压疮，启用压疮护理单等。8规范特别药物和治疗改善患者结局原文：规范特别药物和治疗改善患者结局规范特别药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局正确运用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特别药物，规范肠道养分疗法、输血等护理技术。正确运用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特别药物，规范肠道养分疗法、输血等护理技术。动态视察疗效，预防并发症；落实特别药物、治疗的护理措施，促进患者康复。8.1责任护士要了解特别药物的分类，了解留意事项8.1.1高危药物8.1.2血液/生物制品8.1.3抗生素8.1.4肿瘤药物8.1.5抗凝/溶栓药物8.1.6珍贵药物8.1.7激素8.1.8静脉养分8.2、特别药物运用中影响患者结局的相关因素8.2.1时机运用疗效最好，如溶栓药，2小时内用上8.2.2方法选择合适的入药途径，保证疗效；8.2.3时间应用多长时间，达到最佳疗效，如甘露醇8.2.4保存如硝普钠；8.2.4疗效的视察，并发症的预防；8.3、正确执行特别治疗了解特别治疗的项目、方法、目的、留意事项、护理措施等8.3.1介入治疗8.3.2溶栓治疗8.3.3化学治疗68.3.4肠外养分治疗8.3.5康复理疗8.3.6