3、范文1-阑尾炎病人的护理.docx

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1、3、范文I-阑尾炎病人的护理1临床护理-生理范畴-外科第一节急性阑尾炎病人的护理【概述】一、定义：急性阑尾炎（acuteappendicitis）是指阑尾管壁组织结构被细菌侵入、侵蚀、破坏，同时机体局部产生炎症对抗细菌的病理过程。是外科最常见的急腹症之一。二、（与临床有关的）阑尾的解剖生理：阑尾是一个瘦长的管道，其组织结构由粘膜层、肌层、浆膜层构成，其中粘膜层具有避开细菌侵入的屏障作用。阑尾的体表位置，一般位于麦氏点（右骼前上棘至脐连线的中外1/3处），故麦氏点为阑尾手术切口的标记点。阑尾的血液供应，阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死；阑尾的静脉

2、与动脉伴行，最终回流入门静脉，当阑尾发炎时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第oll胸节，故急性阑尾炎初期常表现为脐周牵涉痛，属内脏性难受。阑尾的淋巴，阑尾的粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布，这是阑尾感染常沿粘膜下扩散的缘由。近年证明阑尾是一个淋巴器官，参加B淋巴细胞的产生与成熟,具有肯定的免疫功能，故对附带阑尾切除，临床上有不同看法。【护理评估】一、疾病过程-阑尾炎所致的结构功能的破坏（一）病因1、堵塞阑尾是盲肠的盲端，内有阑尾粘膜爱护，不简洁感染。但是阑尾细且长，阑尾粘膜内有丰富的淋巴滤泡，当身体

3、某些部位感染时，如呼吸道感染、肠道感染，粘膜内淋巴滤泡增生，产生抗体以对抗感染，此时会导致阑尾腔内堵塞；此外，有人认为暴饮暴食、进食后过度活动，肠蠕动增加，粪石落入，也会导致阑尾腔堵塞。当阑尾堵塞时，阑尾腔内压增高、血运障碍，粘膜受损（屏障破坏），阑尾腔内大肠杆菌乘虚侵入。还有人认为，阑尾堵塞后，细菌产生的内外毒素，会干脆破坏阑尾粘膜。2、细菌侵入2阑尾腔内的细菌，主要是大肠杆菌，当阑尾粘膜破坏后，细菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人体组织，释放毒素破坏组织细胞，并吸取组织养分而大量繁殖，进一步的释放毒素，破坏更多的组织。（二）病理1、单纯性阑尾炎阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常外观，表面

4、少量纤维素性渗出物。这些现象说明，此阶段细菌侵入限于粘膜和粘膜下层，细胞破坏少；炎症发生（轻度）；植物神经受刺激-肠道排异功能激发-恶心、呕吐现象。2、化脓性阑尾炎阑尾外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物，渗出液里有白细胞、坏死组织、细菌。此阶段侵及肌层和浆膜层，细胞破坏多且液化；阑尾腔内积脓,腔内压；躯体神经受刺激-痛点明确。3、坏疽穿孔阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。发生穿孔，阑尾腔内脓液涌出，污染腹腔。此阶段细菌破坏+压力封闭动脉血管全层坏死、穿孔；细菌可扩散至腹腔，造成腹膜、肠管细胞受感染。4、阑尾四周脓肿大网膜具有移动性,有些状况下，穿孔的阑尾可被大网膜包袱。5、合

5、并症当阑尾炎发展到化脓性的阶段，细菌有可能通过肠系膜静脉进入门静脉，导致门静脉炎和肝脓肿。当阑尾炎发展到坏疽穿孔阶段时，腔内细菌进入腹腔，破坏腹膜和肠壁，造成急性化脓性腹膜炎和麻痹性肠梗阻，继而引发组织灌流的变更（休克）及内环境的紊乱（脱水）。二、临床表现及协助检查（一）症状1、转移性右下腹难受难受多起先于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（68小时）后转移并固定于右下腹。临床意义：反映病变由粘膜层向肌层的发展；植物神经躯体神经。32、胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐。特点：常很早发生，但多不严峻。临床意义：反映出病变的初始阶段，植物神经受到激惹，引起的反射性反应。3、全身症状：病人有乏力、头痛等

6、全身中毒症状；体温在38左右；若阑尾穿孔，体温可明显上升；若并发门静脉炎，可有寒战、高热和黄疸。体温上升的临床意义：提示毒素入血,刺激脑干体温中枢,调高体温恒定点。（二）体征1、右下腹固定压痛压痛点通常位于右骼前上棘与脐连线的中外1/3交界处，即麦氏点。反映出病变部位。2、腹膜刺激征腹肌惊慌、压痛、反跳痛。特点:先出现在右下腹，继而向全腹扩散。反映出病变由肌层向浆膜层乃至腹腔发展。3、特别检查结肠充气试验（Rovsing征）：一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（psoas征）：左侧卧位，右下肢向后过伸右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验（o

7、bturator征）：仰卧位，右髓、右膝屈曲90,向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。肛门指检：肛门指检也称直肠指检，用一两根手指头伸进患者的肛门，阑尾炎者，直肠右前方可有触痛。4、右下腹包块：其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块，其反映了腹膜包袱、阑尾脓肿5、巩膜黄染：除体温较高外皮肤巩膜可见黄染，是细菌侵入门静脉，导致门静脉炎、肝脓肿的证据。（三）协助检查：1、血常规：有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。白细胞计数可高达10-20109/1.,可发生核左移现象。反映出毒素入血，刺激骨髓造血系统造血。2、腹部平片-盲肠扩张、液气平面3、B超-可见肿大阑尾44、CT-与B超同三、医疗处置

8、（一）术前的必要诊断1、血尿粪常规2、凝血酶原时间3、必要时，B超或CT（二）治疗1、非手术治疗针对细菌侵入，机体反抗力较好的病人措施:禁食、补液、大剂量抗生素帮助机体反抗力杀灭细菌2、手术治疗针对细菌侵入严峻，机体反抗力较差的病人切除坏死阑尾避开病情恶化。【医护合作问题及护理诊断】一、医护合作问题1、阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关，是阑尾炎病人最主要的问题，这是医生和护士共同须要解决的，视为医护合作性问题。依据疾病过程，从理论上我们知道，阑尾粘膜被破坏之后细菌侵入，对阑尾管壁各层组织进行破坏，这种破坏是有阶段性的，比如在单纯性阑尾炎阶段，病变在粘膜层，医

9、疗处置往往仅需赐予抗生素，而在化脓性阶段则须要手术处理。不同的处置，我们护理人员与医生合作的内容不同。在临床上，在医生诊断明确的基础上，假如我们知道疾病过程，知道疾病过程各个阶段的临床表现，我们就能通过说明临床表现，发觉病人处于疾病的哪个阶段，继而明确与医生合作的内容。链接：疾病过程与临床表现的对应关系切除阑尾荷包缝合+腹腔引流腰麻+切口5在单纯性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏局限在粘膜层,炎症稍微，毒素刺激内脏神经，患者仅出现数小时（68小时）上腹部或脐周难受，多可忍受，伴有胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐。发展到化脓性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏发展到肌层，毒素通过浆膜层渗出到腹腔（局

10、部），刺激了腹膜上的躯体神经，故患者腹部难受转移到右下腹，右下腹固定压痛、严峻者局部还有反跳痛、腹肌惊慌，出现体温上升，白细胞计数上升等表现。化脓性阑尾炎演化至门静脉炎、肝脓肿阶段，则可有寒战、高热和黄疸。当阑尾坏疽穿孔，阑尾腔内细菌涌入腹腔，腹腔内腹膜组织受到破坏，全腹出现腹膜刺激征，即腹肌惊慌、压痛、反跳痛。进一步的发展演化可至肠梗阻、腹膜炎，继而休克,对应出现相应的临床表现。链接：疾病过程与治疗的对应关系阑尾炎的疾病过程可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾四周脓肿和合并症。在单纯性阑尾炎阶段，假如细菌毒力小，机体反抗力强，机体尚可自愈。此时，医疗处置赐予抗生素，帮助

11、机体共同杀死细菌，是为保守治疗。一旦进入化脓性阑尾炎阶段，疾病已经不行逆，须要手术切除阑尾。假如阑尾穿孔，细菌进入腹腔，则在切除阑尾的同时，还须要做腹腔清理，腹腔引流；假如发生门静脉炎、肝脓肿，除手术切除阑尾之外，还须要大剂量的抗生素的应用；假如发生腹膜炎、肠梗阻，医疗处置还会发生变更。2、与医疗处置有关的潜在并发症的发生术后早期并发症：(1)切口感染切口类型分为清洁切口、污染切口和感染切口。阑尾炎的手术切口属于污染切口。清洁切口和污染切口被感染，就叫切口感染。即手术切口下组织被细菌破坏。手术切开使病人皮肤屏障破坏，虽然术前、术中运用了无菌技术进行预防，但术后如若忽视护理，细菌仍旧会侵入伤口，

12、造成切口感染。常发生于术后3-4天，发生率3%-4%0临床表现:切口红肿、难受增加。严峻者体温上升、脉搏加速白细胞计数。（2）切口裂开切口裂开是指，术后被切开的皮肤与皮下组织被缝线连接，若皮肤及皮下组织长时间不愈合，当腹压上升时，缝线断裂，组织裂开这么一个状态。与养分缺乏自愈实力低下、局部感染愈合实力低下等有关。（3）腹腔脓肿6腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位组织因残留的细菌坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包袱，形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。术中彻底清理腹腔和安置引流管是预防腹腔脓肿的措施。三种类型的腹腔脓肿对病人危害最轻，处理最简洁的是盆腔脓肿。链接：膈下

13、脓肿的临床表现（1）毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。（2）难受：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。（3）膈下和季肋区有叩击痛、压痛若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。(4)患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。(5)肝浊音界上升。(6)约25%的病例脓腔中含有气体可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。(7)患侧肺底部呼吸音减弱或消逝。(8)白细胞计

14、数上升及中性粒细胞比例增加。晚期并发症：粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻(AdhesiveIntestinalObstruction)是指由于腹腔内组织的破坏、炎症引起肠管黏连导致肠道不通。参见肠梗阻。二、护理诊断1、恐惊(Fear)/与失控和后果不行预料有关恐惊是指，个体或群体在感知到可识别的危急时，所经验的生理或心情困扰的状态。恐惊是胆怯的最高级别，与难受一样，是一种爱护性机制。难受让个体知道哪一部位出现了损害，恐惊则动员个体的战斗或躲避行为(实力)，以应付潜在的或现存的威逼(平安的须要)，是个体的因应机转。所以，恐惊是对危急的正常的适应性反应。7住院、手术、麻醉、有侵入性检查等，使病人处于失控和

15、后果不行预料的状态，这时病人有些病人就会发生恐惊，而有些病人不会。故护理人员在诊断恐惊时，须要留意收集证据。主要特征：恐惊、惊骇和警戒的表情次要特征：主诉：恐慌和不能摆脱的感觉；行为表现：哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、强迫性举止；内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌肉惊慌、四肢无力心血管表现为心悸、脉快、血压增加呼吸系统表现出气短、呼吸频率加快消化系统表现食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干泌尿生殖系统表现为尿频尿急皮肤表现出潮红或苍白、出汗中枢神经系统/知觉系统表现为：晕厥、失眠、留意集中困难、心情激惹、恶梦、瞳孔增大。2、不舒适/与难受有关难受是一个常见的现象，是机体的一种爱护性机制，让个体知道那一部位出现了损害。可是，急慢性难受却是造成个体不舒适的最主要的相关因素，此外还有不能活动或禁食也能造成个体不舒适。阑尾炎病人术前的禁食和难受，都会使病人处于不舒适的状态。主要特征：个体自述或表现出某种不舒适（如：难受、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征：自主神经对急性难受的反应，如血压上升、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。防卫姿态。面部表情苦痛、哭泣、呻吟。【治疗协作与护理支配】一、治疗协作（一）阑尾组织结构的破