2024产房内胎盘输血联合呼吸支持的研究进展（全文）.docx

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1、2024产房内胎盘输血联合呼吸支持的研究进展(全文)摘要新生儿特别是极早产儿或发生窒息的新生儿生后需要胎盘输血维持血压稳定和呼吸支持维持肺部扩张。临床实践中常先行延迟脐带结扎，断脐后再给予呼吸支持。但延长呼吸支持开始时间存在一定的风险，因此现已有临床相关研究开展胎盘输血同时呼吸支持。本文就胎盘输血联合呼吸支持的生理基础、不同实施形式和对新生儿的影响进行综述。【关键词】延迟脐带结扎；宫外胎盘输血；呼吸支持胎盘输血延迟脐带结扎(delayedcordclamping,DCC)/脐带挤推与呼吸支持是新生J第别是早产儿产房过渡期管理的核心内容，目前临床实践是先实施胎盘输血后再给予呼吸支持。但也有学者提

2、出在不结扎脐带的状态下即开始实施呼吸支持将更有助于呼吸建立和胎盘输血的效果，目前已有较多相关动物实验或临床实践，证实胎盘输血联合呼吸支持是安全、可行的，也有研究已经得出可获益的结论。故本文就胎盘输血联合呼吸支持的生理基础、不同实施形式和对新生儿的影响进行综述，以期为产房过渡期管理的临床和科研提供新思路。一、宫内到宫外的呼吸和循环变化的生理基础1.胎儿期肺循环和胎盘循环特点：胎J踊肺部处于塌陷状态，充满肺液,肺血管阻力高，肺循环占心输出量比例不高，但不同研究得出的具体数据有所不同。国外有研究使用超声探测63例正常胎儿在不同孕周的心输出情况，结果发现孕2030周，胎儿心输出量中进入肺循环的比例逐渐

3、从13%增力喳IJ25%；在38周时，进入肺循环的比例降至21%10另一项研究应用高分辨率彩色多普勒超声对222例孕1341周的正常胎儿估算的肺血流量仅占心输出量的11%,且与孕周关系不大2o胎盘作为重要的营养和氧交换场所，胎盘内血量占心输出量的14%33%,随孕周变化而变化：孕1120周时，胎盘内血量占比从14%逐渐增加至21%,而在孕2042周的胎儿观察到胎盘内的血流量与心输出量呈线性相关，且维持在约1/3水平3-4o2.生后呼吸和循环的转变：出生时新生儿第一口呼吸或哭泣能产生一个较长时间(45s)的吸气做功，维持30-35cmH2O(1cmH20=0.098kPa)的肺膨胀压力以清除肺液

4、和维持功能残气量5Jo生后随着肺扩张，肺循环阻力快速下降，胎儿循环时通过肺动脉流向动脉导管的血流将会大量进入肺循环，进入降主动脉的血流骤然下降，肺循环血量占心输出量的比例将达到50%,体循环中血量相对不足将导致前负荷下降；而随着肺循环阻力的快速下降，体循环阻力将会相对骤然升高，如果分娩后立即结扎脐带将会导致血压剧烈波动，因胎龄32周的极早产儿其脑组织特别脆弱，剧烈的血压波动将会导致重度脑室内出血的发生，而胎盘输血有助于减少其生后过渡期的血压波动和脑室内出血的发生6o3.胎盘输血与呼吸的相互作用：胎盘输血有助于过渡期时胎盘循环中的血量持续进入右心房，补足肺循环所增加的血量，减少出生时血压的剧烈波

5、动。既往通过称重胎盘的方式发现，在自主呼吸出现后结扎脐带，胎盘重量会明显减轻，因此推测自主呼吸会产生胸腔内负压，增加胎盘血管系统和胎儿右心房之间的压力梯度，从而促进胎盘输血7。但第一次自主呼吸后肺扩张与胎盘输血关系不大，建立规律呼吸后可以快速影响胎盘输血的量70一项研究通过多普勒超声探测DCC期间的脐血流情况，10%的新生儿生后未探测到脐静脉血流，57%的新生儿的脐静脉血流在生后4min34s停止，33%的脐静脉血流在结扎脐带前均能探测到，其中位时间为5min13s(2min56s9mini5s);最初的脐静脉血流是间断的，随着规律深大呼吸的出现，血流量随之增加，而哭泣时血流可能中断甚至反向，

6、正常呼吸建立后脐静脉血流量将会持续流向胎儿80但2020年的一项动物研究却观察到自主呼吸对胎盘输血的量无影响：6只早产初生羊共探查1117次呼吸周期，其中491次呼吸伴随了体重变化,46.6%的呼吸时体重增加，47.5%的呼吸时体重下降；同时与以往推测不同的是在每次吸气运动时(胸腔内压力暂时下降)脐静脉血流暂时性降低或暂停，而呼气运动时(胸腔内压力暂时升高)腹肌收缩，也会导致脐静脉血流降低，只有当胸腔内压力恢复到最高值时才观察到脐静脉血流从胎盘流向初生羊9二、不同胎盘输血模式联合呼吸支持的相关研究(一)DCC联合呼吸支持DCC是目前最成熟的胎盘输血方式，因此关于DCC同时开展呼吸支持的研究也最

7、多，有很多国家已经研发出床旁可移动复苏平台以方便该项举措的实施。1.DCC联合呼吸支持时可移动复苏平台为方便实施DCC联合呼吸支持,英国、美国、荷兰、加拿大等国分别推出了针对性的床旁复苏平台，主要搭载的是呼吸支持和保暖设备。1.ifeStarttrOiIey是目前已开展临床研究应用最多的复苏平台，荷兰开发的ConcordBirthTrolley,因其是第一台搭载有辐射加热装置的床旁复苏平台，应用前景最大，已有4项注册研究正在使用该平台进行101.2.极早产儿DCC联合呼吸支持：极早产儿(胎龄32周)由于原发性呼吸抑制、呼吸肌力弱和肺表面活性物质缺乏，生后往往需要呼吸支持以清除肺液、扩张肺泡,建

8、立有效的肺泡呼吸膜面积和维持功能残气量。因此，DCC联合呼吸支持在极早产儿中研究最多。英国于2013年至2015年开展了一项由8家医疗机构参与的多中心随机对照研究，共纳入276例胎龄120S)同时呼吸支持组与生后立即结扎脐带(20S)后给予呼吸支持组进行了比较提示DCC同时呼吸支持是可行的且能够降低死亡率(5.2%与11.1%,RD=-5.9%,95%CI:-12.4%0.6%)和脑室内出血发生率(32%与36%,RD=-3.5%,95%CI:-14.9%-7.8%)11o2014年至2015年美国一家医疗机构开展了一项单中心随机对照研究纳入130例胎龄32周的早产儿,结果发现在DCC期间（6

9、0S）给予经鼻持续气道正压通气与DCC期间给予触觉刺激相比，心功能、脑功能、死亡率和脑室内出血等方面差异均无统计学意义，而为了维持有效的自主呼吸触觉刺激组需要接受刺激的时间更长12o国内于2020年至2021年首次开展了一项单中心随机对照研究,纳入了160例胎龄32周的早产儿,比较了DCC期间（60S）给予经鼻持续气道正压通气和DCC（60S）后给予经鼻持续气道正压通气对胎龄32周早产儿预后的影响，结果显示组间生后24h内的有创机械通气使用率、出院后并发症发生率和死亡率差异均无统计学意义1302016年至2020年新西兰一项单中心随机对照研究纳入了113例胎龄30周的在DCC期间（50S）无自

10、主呼吸的早产儿，一组在DCC期间给予正压通气，一组仅给予托背刺激，组间住院期间的输血率和产房内气管插管率等复苏指标的差异均无统计学意义140意大利一家机构在2016年至2017年开展了一项可行性分析研究，纳入了40例胎龄30周的早产儿,随机分为DCa180S同时呼吸支持组，和脐带挤推（20s）后呼吸支持组,结果发现DCC同时呼吸支持组5minApgar评分更高，但转入新生儿重症监护病房时体温更低15o爱尔兰在2015年至2016年开展了一项随机研究，纳入胎龄32周早产儿，第一组为脐带挤推组（18例），第二组为立即结扎脐带组（12例），第三组为DCC（60S）联合呼吸支持组（14例），尽管3组间

11、生后6h和12h的脑电图表现、近红外脑氧监测值和临床结局差异均无统计学意义，但脐带挤推组和立即结扎脐带组分别有1例和2例严重脑室内出血发生，而DCC联合呼吸支持组病例未发生严重脑室内出血161目前在极早产儿中开展的研究证实QCC联合呼吸支持与立即脐带结扎组比较能够降低死亡率和脑室内出血发生率，而与单独DCC组或脐带挤推组比较临床结局差异均未见统计学意义。因此有研究者提出这也许是DCC实施时间太短所致，因而提出了基于生理的脐带结扎（physiologicalbasedcordclamping,PBCC）17o3 .PBCC:是指在早产儿建立规律自主呼吸、心率100次/min、吸入氧浓度40%、脉

12、搏氧饱和度90%后再结扎脐带,在此期间可以实施呼吸支持或复苏操作170纳入37例胎龄32周早产儿的研究证实PBCC组（平均延迟结扎脐带时间5min49S）较标准DCC组（平均延迟结扎脐带时间1min2s）更早达到稳定呼吸状态170该研究团队已发布随机对照研究方案，拟招募660例胎龄30周的早产儿，分别给予PBCC和标准DCCz研究结果值得期待180不仅针对早产儿，在有窒息风险或膈疝的病例中实施PBCC也是值得期待的。将存在窒息风险近足月羊作为研究对象的动物实验发现，PBCC同时实施心肺复苏时，胎盘可以作为缓冲组织，减轻复苏后反弹性血压波动对脑组织造成的缺血再灌注损伤19o膈疝动物模型研究也显示

13、，PBCC组在呼吸起始时肺部血流是立即结扎脐带组的19倍，生后120min时肺部阻力是立即结扎脐带组的1/3,而肺血流量是立即结扎脐带组的3倍20o因此目前已有研究团队发布了在膈疝胎儿娩出后实施PBCC的研究方案211.4 .晚期早产儿或足月儿DCc联合呼吸支持近足月儿与足月J1.在产房内往往是因为生后原发性或继发性呼吸抑制而需要呼吸支持。而目前的复苏指南均提示，如存在新生儿窒息风险均应立即结扎脐带进入新生儿复苏流程。因此在存在窒息风险新生儿中实施DCC同时正压通气的研究并不多。2016年一项在坦桑尼亚北部开展的观察性研究纳入1269例胎龄3536周生后无自主呼吸的近足月儿，有1146例在正压

14、通气前结扎脐带，98例在正压通气后结扎脐带，结果发现结扎脐带在正压通气前后实施与死亡等不良结局无相关性,但延迟正压通气超过生后30s与死亡直接相关22Jo美国的一项随机对照研究针对存在窒息风险的足月儿，共纳入常规复苏组30例，DCC组(5min)30例，常规复苏组如不需进一步复苏将实施60S的DCC,如需进一步复苏则立即结扎脐带;DCC组则至少5min后再结扎脐带，如需进一步复苏则在脐带连接状态下进行；2组间产房内气管插管率和胸外按压比例等差异均无统计学意义，但DCC组转入新生儿重症监护病房后12h的平均动脉压和脑部氧合等更好23o2020年至2021年印度一项单中心研究纳入胎龄34周的晚期早

15、产儿或足月儿，将可能需要进行新生儿复苏的患儿随机分为2组,一组在正压通气时继续实施DCC(180s)l一组立即脐带结扎后再实施正压通气，结果发现正压通气时继续实施DCC组最终实施正压通气的比例更低28.7%与36.5%,RR=0.79,95%CI:0.611.01fP=0.05）,扩展Apgar评分在5min时更高M（P25P75）:15分（1415分）与14分（1315分），P0.001240（二）脐带挤推联合呼吸支持脐带挤推常作为无法实施DCC时的胎盘输血方式,但2019年的一项多中心随机对照研究发现，脐带挤推可能增加胎龄28周早产儿重度脑室内出血风险，因此脐带挤推在超早产儿中不推荐开展2

16、5o近年以早产羊作为研究对象的动物实验发现，如果脐带挤推前即给予呼吸支持，随着肺扩张，肺循环可以作为缓冲池接受胎盘输血进入的血液，减少平均动脉压和颈动脉血流量的快速变化,从而减少脑室内出血的发生26-27o这给予临床以启发，是否可以尝试在有自主呼吸的超早产儿中给予呼吸支持的同时实施脐带挤推，也许可以减少脑室内出血的发生。（三）宫外胎盘输血联合呼吸支持宫外胎盘输血（extrauterineplacentaltransfusionzEPT）是由科隆大学提出并首先实施的一种胎盘输血方式，不同于DCC和脐带挤推胎盘输血时胎盘在宫腔内，该技术实施时在剖宫产术中将胎盘与胎儿同时娩出，将胎盘置于新生儿心脏上方4050cm的位置持续数分钟进行胎盘输血并同时予持续气道正压通气支