定点医疗机构医保管理制度.docx

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1、定点医疗机构医保治理制度名目1、医疗保险治理制度2、医保工作制度及治理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反响制度一、医疗保险治理制度（一）机构治理1.建立医院医保治理小组,由组长负责（组长由副院长担当），不定期召开会议，争论医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职治理人员，具体负责本院医疗保险工作。3 .贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4 .监视检查本院医保制度、治理措施的执行状况.5 .准时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏“，正确准时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保

2、险各项工作的正常开展。（二）医疗治理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证、卡与参保人员本人相符，觉察就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时，应拘留医疗保险证，准时报告医院医保科，医院医保科准时上报市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。3 .药品使用需严格把握适应症。4 .收住病人时必需严格把握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正值的医疗行为；住院用药必需符合医保有关规定,使用自费药品必需填写自费药品患者同意书,检查必需符合病情需要.5 .出院带药严格按规定执行。（三）药房治理制度1.严格执行国家发改委制定

3、公布的药品零售价格，按医院药品选购供给制度选购药品.2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，承受监视。3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品.（四）财务治理制度1 .认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用治理的要求,准确无误地输入电脑.2 .配备专人负责与市医保中心医保费用结算和连接工作，并按医保规定供给相关资料.3 .增医疗工程准时以书面形式向市医保中心上报。4 .严格执行医保中心的结报制度,掌握各项相关指标,正确执行医疗收费标准。5 .对收费操作上觉察的问题,做到准时处理，并有相关处理记录。6 .参保人员出院结帐后，要求查询收费状况，医保

4、窗口和财务室做到急躁接待，认真解释,不推诿。（五）信息治理制度1 .当医保刷卡消灭错误时，窗口工作人员准时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2 .当医保结算消灭问题时,窗口工作人员准时通知医保科,由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中觉察问题，准时和医保中心沟通、协调。3.信息治理员做好医保的数据备份，定期检查效劳器,确保医保系统的正常运行。二、医院医保工作制度及治理措施（一）、医保工作制度1o认真贯彻执行市政府及市社保局公布的城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险各项配套政策和治理方法。不断提高根本医疗保险治理效劳水平，努

5、力为宽阔参保患者供给优质高效的效劳。2o在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险治理中心签订的医疗定点机构效劳协议书各项规定严格依据协议要求开展医疗保险治理工作。3。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5 .定期（每月）报送各项医疗保险费用执行状况报表。6 .加强工作人员的政治、业务学习，全面把握医保、医疗政策、制度，做好医保院内治理工作。7 .全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。（二）、根本医疗保险治理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写标准，做到字迹清楚，记录准确完整,医师签字标准。2、做到就诊

6、患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。3、在诊治、记账时必需核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进展非医保支付病种的识别，觉察因斗殴、酗酒、违法犯罪、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应准时通知医院医保科。5、凡向参保人员供给超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保名目内的同类药品有假设干选择时，在质量标准一样的状况下,应选择疗效好、价格较低的品种。7、按时向医保中心

7、上传结算数据,准时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报准时、数据准确。8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。(三)根本医疗保险就医治理措施1、根本医疗保险门诊就医治理措施(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，假设是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生担当。(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写标准，做到字迹清楚，记录准确完整，医师签字标准。(4)要主动向病

8、人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药.(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规章用药处方和不见病人就开处方等违规行为.(6)对处方用药有疑心的病人，请他在河北省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目中进展查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。(7)对门诊持慢性病卡的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真把握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则.(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进展惩罚，并取消医保处方权.(9)严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。(10)严禁误导消费、开大处

9、方、重复检查.2、根本医疗保险住院治理措施(1)、严格把握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具入院通知单，住院处凭入院通知单、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。(2)、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与医保证、身份证相符。(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必需住院.4、住院期间医疗证必需交医院治理，9、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。6、建立会诊制度,掌握收治患者的转院质量。(7)、对进展和使用非医保范围的医疗效劳，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗工程患者知情同意书，以避开医保

10、病人个人担当的费用增加。(8)收治住院病人必需符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不标准行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的惩罚。3、根本医疗保险门诊慢性病治理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必需认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病“卡”规定的病种及病情进展治疗，严格依据医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。4、特检特治审批治理措施医院各科室要严格把握施行特检、特治的适应症,需主治医师以上填写特检、特治审批单，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批前方可进展。5、转院转诊治理措施凡遇：

11、经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人必需转院抢救的；医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议,主治医师报告,经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院.6、医疗保险使用贵重及自费药品及工程的治理措施凡向参保人员供给超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治工程：(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具.属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗工程患者知情同意书.7、医疗保险治理奖惩

12、治理方法：为标准医院社会医疗保险参保人就医效劳治理，提高医疗保险效劳质量，依据中华人民共和国社会保险法、城镇职工根本医疗保险暂行规定(2023)(【2023】40号)、社会医疗保险效劳治理暂行方法(202360号)及配套治理方法和市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书的要求，结合医院实际状况,制定医院医疗保险治理奖惩治理方法如下：一、嘉奖履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进展举报，避开社保基金损失的,每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分.二、惩罚(1)、有以下违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。处方书写不符合处方治理方法规定的；供给的门诊或住院清单不符合医

13、保清单要求的；不严格执行医保有关规定,超医保药品名目范围以及超出医保政策规定范围用药赐予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内工程由参保患者自费，或将不行以记账的医保范围内工程记账等；未遵守转院转诊治理措施，将不应转诊的病人转出，或应当转出的病人不予转诊的；电脑录入的参保人根本信息、收费工程等与病历记录不相符的，或因操作不标准等引起的录入数据与实际费用不相符的。(2)、有以下违规行为之一者,对直接责任人责令其改正，赐予警告,并罚当月岗位考核评分25分.觉察使用非本人医保卡的

14、人员享受根本医疗保险门诊医疗待遇,造成根本医疗保险基金损失的；处方药物书写、诊疗单据工程填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的;不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进展医保记帐支付的；挂床住院的分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；(3)、以下行为属重大违规，有以下违规行为之一者，对直接责任人责令其改正,赐予警告，并罚当月岗位考核评分38分。情节严峻者赐予当事人行政处分：觉察使用非本

15、人医保卡的人员享受根本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病历上编造参保人的根本状况和诊疗状况，使病历内容与真实状况不相符的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上治理制度及治理措施，医务人员必需严格遵守，依据沧州市职工根本医疗保险定点医疗机构效劳协议保证我院医疗保险工作正确顺当进展。三、医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医疗保险治理水平，准时了解医保效劳质量、预算、考核指标的状况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度,各科室必需认真执行。1、医院医保科于每季度完毕前，对本季度医保工作状况进展具体的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应实行的措施，指出下一季度医保工作重点.2、医院医保科做好记录和监视、考核工作。四、医保工作信息反响制度为准时反响医保工作过程中消灭的问题，以便医院准时把握情况，实行有效措施进展应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反响制度。一、反响信息包括以下几方面：1、医保治理中心的信息，如会议、文件等；2、参保人员的反响信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保治理小组的建