3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准.docx

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1、耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发觉一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符

2、合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类状况者，当月质控考评为零凡出现此类状况者，当月质控考评为零2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例探讨制度，处方制度，杳对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职贡与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事务应

3、急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护上管理方法以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理方法、医师外出会诊管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法讥科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分，核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。每月随机抽杳医护人员1-2名，不熟识相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事务应急预案（医疗和非医疗事务）及医疗救援任务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、接着教化制度并组织实施。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发觉医护人

4、员在诊疗程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。1、制定有本科室突发事务应急预案和医疗救助预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员接着教化的培训支配和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、接着教化进行考评。无相应预案不得分无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室接着教化培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。6、学科带头人的专业水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进（100

5、分）1、依据工作量及需求，合理支配专业技术人员，提高门诊确诊实力，保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染限制要求。4、门诊手术管理规范。1、学科带头人具备担当省级以上（含省级）接着教化项目的实力。2、学科带头在省级以上（含省级）本专业学术组织的任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定听从门诊部统一支配。2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有详细监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变更的抢救方案和

6、急救措施（有突发意外紧急状况的处理预案及完整抢救物品配备）。6、副高以上称职门诊所占比例N607、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，并符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告刚好精确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊疗，并做必要的隔离的消毒。3、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径实行相应的消毒隔离措施。4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、严格依据门诊手术适应证、禁忌证。2、严格依据医院感染管理方法

7、仔细做好门诊手术室医院感染限制工作。3、门诊手术室护士相对固定，单独排班。4、做好门诊手术病人出现突发意外事务紧急状况的处理预案及完整抢救物品、药品打算。5、门诊手术记录书写规范，符合相关要求。未按规定执行者不分，不听从门诊部支配者视其情节轻重，酌情扣分。发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其状况酌情扣分。无监督措施不得分，监督措施不到位视其状况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发觉医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未刚好上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情

8、扣分。手术适应证驾驭不当，酌情扣分。未按规定执行不得分。抽查护士排班记录，酌情扣分。无相应预案及措施不得分。不符合书写规范酌情扣分。三、病区医疗质量与持续改进（200分）1、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的服务。2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作：应用临床路径使诊疗流程标准化。4、严格执行病历书写基本规范。1、病区执行三级医师负责制度。2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小时内执行。3、紧急重病人入院后当班医

9、师和护士马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。4、急诊手术必需请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。1、依据病人临床特征，协助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行临床路径的过程中必需遵循相应

10、医疗原则，特殊是核心制度必需落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及经上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前探讨制度：择期手术应进行术前

11、探讨；对于疑难、困难等可邀请相关科室参，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成;会诊医师应支配本科室住院总及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置：精神类疾病或特定传染病霜转外院治疗患者，须经医务部同意执行。8）临床用血制度：严格驾驭输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必需刚好回收；输血应有记录。9）死亡病例探讨制度：对死亡病例，应进行死亡病例

12、探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。1、/格执行病历的时效性。应刚好完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡探讨记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未执行三级医师负贲制度不得分。未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定刚好进行处置的视其状况酌情扣分。未按规定执行的不得分。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变更进行记录的的情扣分。科室未进行疑难病例探讨的不得分。未按规定执行的不得分。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的，视其状况发觉

13、条未执行者该项不得分，时核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻乖酌情扣分。10101020102010103020一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病20历复制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻10重的情扣分。无相关记录者不得分。10无相应知情同意记录的不得分，无患者或患10者法定代理人签字的不得分。2、严格遵循病历的真实性，照实记录病人的诊疗过程及病情变更。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事务，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥当保存病历，不泄密。5、加强医患沟通，1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓

14、维护患者权益。急刚好告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并看记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理工作，为病员供应清洁、整齐、宁静、平安及舒适的就医环境。1、病房环境整齐、平安、秩序良好。2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本学问、基本技能”合格率达100%o4、临床护理工作以病人为中心，为病人供应基础护理服务和护理专业技术服务。依据病人的病情级别有效落实分级护理制度

15、，确保病员的平安，提高护理工作质量。2、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有支配及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。.5、病房设施、设备性能良好，确保运用过程中的平安。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规刚好，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4、护士看效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理睬诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。5、各级护理人员岗