临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录.docx

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1、临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。分期临床表现处理第I期血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。临床表现：皮肤完整但发红。避免再受压，可以不用敷料；透明敷料或薄的亲水性敷料；第11期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑。小水疱（直径V5mm）:消毒后粘贴透气性薄膜敷料；大水疱（直径5mm）：注射器抽出液体，粘贴透气性薄膜敷料：如：康乐保透明帖；真皮层破损者：选择水胶体敷料（如康乐保溃疡粉）或藻酸盐敷料；第

2、In期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透真皮层。临床表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。原则：彻底清创，控制感染，促进愈合。焦痂：水凝胶进行自溶性清创：如康乐保清创胶；伤口有黄色腐肉、渗液多：高吸收敷料：如藻酸盐敷料、渗液吸收帖；合并感染：银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，12次炎症控制后应停止；细菌培养及药敏试验；创面大且深的伤口：基底肉芽好，可外科植皮第IV期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。临床表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、屡管、渗出液。伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的

3、护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口。也用于其他原因引起的伤口分类。

4、第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周12次或更长的间隔；急性伤口每24小时1次或每次更换敷料时测量。伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规

5、则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。伤口的二维测量：线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的是伤口的深度不能显示，不易真实反应颜色的差别，拍照

6、受技术、像机的价钱等影响。伤口的三维测量：线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。伤口塑摸：用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中很少用到。注水：通过注入生理盐水测量伤口体积。实际上日常工作中也很少用到。受体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体潴留。伤口的类型：按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口和慢性伤口。急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上完整性,如：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等。慢性伤口：长期存在或反复复发的伤口，如：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足

7、部溃疡、其他能愈合创面。伤口的位置伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如能尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手、脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能等。伤口的渗液伤口渗液的颜色和性质：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体。伤口渗液量随愈合阶段变化：少量：小于或等于5ml24h;中量:5-10ml24h;大量：大于或等于10ml24ho衡量敷料的干、湿作记录。伤口的气味伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指征或被粪液等污染。揭开一些密封性敷料时也会闻到异味。伤口的外观一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染。表皮增生

8、：伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边沿爬向伤口的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。伤口肉芽过长：肉芽过长。肉芽高出皮肤水平，影响上皮的爬行。描述伤口外观的颜色：用4分之几或8分之几描述，说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之，如某一伤口有50%的黄色腐肉、50%的红色组织；或某一黄红伤口有75%的黄色腐肉、25%红色组织。疹管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘦管。窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状孔穴称潜行。伤口边缘及周围皮肤：观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况；观察伤口周

9、围皮肤的颜色、完整性、弹性，注意有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。感染伤口：受细菌感染化脓的伤口，局部症状常有红、肿、热、痛，肉芽灰暗、易破碎流血，渗液增多，气味恶臭，周围皮肤可有湿疹表现。全身可以有发热，体温超过38度。实验室检查白细胞数可以超过105个/ml。老年人免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者，这些人群常不能显示正常的炎症反应，更要注意伤口有无脓液，注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染。如果伤口肉芽组织易破碎、流血，伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭，短期渗液增加，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。疼痛慢性伤口有一定程度的疼痛，伤口变得疼痛可能是感染的一个症状，但应排除创伤、异物、血管问题的原因。