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留观病历质量管理检查表模板医院名称:患者姓名:病案号:疾病名称:入、出院日期:病历书写医师:项目评分标准分值实得分减分理由首页(35分)一般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5处置5医师签名5留观首程(25分)简要病例特点5本次诊断和主要鉴别诊断10一般处置5上级医师指导意见5病程记录(15分)留观观察病情记录每24小时不得少于两次,急、危、重症随时记录,留观期间能反映出上级医师查房制度的执行5交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录5病情分析(5分)病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析5出观记录(15分)留观时情况,诊疗经过,离开时病情及有关复诊医嘱的说明,简单明确。出观诊断。患、者离开留观室时,应记录去向15字迹(5分)清晰,工整5合计得分说明:共2分。1份不合格病历(小于80分),减0.4分;出现2份不合格病历,减1分;出现3份不合格病历,不得分。检查人员:检查日期:年月日