电子病历系统建设方案.docx

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1、电子病历系统建设方案纵观国内外医院信息化发展的历史和现状，结合业内专家的观点，未来的医院信息化建设将是以科学规划、可持续发展为指导思想，遵循相关标准和规范，从临床及相关业务系统的功能扩展、管理与决策、集成与整合、关键技术支撑、项目管理等多方着手，在改造和整合现有系统的基础上，逐步向全面的数字化医院方向发展。随着医院业务的不断发展和信息化建设的不断深入，医院提出以电子病历系统应用分级评价标准为指导方向，通过进一步升级电子病历系统功能建设，实现诊疗环节信息化全覆盖。将各业务工作流程通过信息化手段进行规范和管理，能真正做到以患者为中心展开医疗护理工作，通过合理的设计来优化工作流程，通过信息化工具的使

2、用来减轻作业强度、提高病历质量及数据质量，实现规范医疗行为、提高诊疗质量的目标，提高卫生经济效益，提高管理水平,进而提高医院的品牌信誉和核心竞争力。(一)临床医疗1.1 公告栏日常工作提醒：主要包括时限质控、缺写次数质控、整改通知、会诊通知、住院天数、退回病历、待签文书、签字确认。1.2 病历书写1.2.1具有患者基本信息浏览功能1. 2.2具有树形医疗文书管理功能包含各类病历文书新建、书写、删除、浏览、打印、导出、修改申请、更改文书起草者等功能以及质控待修改文书功能，并可在树形节点中查看患者的时间轴、医嘱、检验、检查信息。1 .具有未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次

3、数类监控项目进行事前提醒；2 .具有缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面，并用醒目显示消息提醒；3 .具有结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素；4 .具有动态调出医疗专用知识库功能，在病历录入中，当医生选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；5 .具有部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒；6 .具有医嘱信息、检验、检查数据、医疗文书常用特殊符号集、鉴别诊断知识库、既往病历信

4、息写回病历文书的功能，具有诊断自动提取同步功能，具有文字的上、下标功能；7 .具有多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；8 .具有表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似WOrd处理表格的合并和拆分，表格的大小,宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度；9 .具有三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；10 .提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；11 .具有病程记录分段书写、自动排版、整洁打印、选择打印和续打功能；1.3

5、 诊断录入可调用ICDTO疾病诊断字典库，可调用常用诊断字典库，提供中医诊断录入和手术操作录入，提供自定义临床诊断录入功能；1.4病案首页具有首页信息分类录入功能，包括基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息；提供自动校验功能，包括非空项、关联性非空项（有药物过敏、填写过敏药物名称）、时间逻辑关联项（手术时间在入院时间之后）、数值长度项（身份证号）、逻辑关联值项（500g二新生儿体重C8000g）、颜色提醒项验证项目（医院可进行配置验证内容和验证规则）1.5 病历夹具有患者病历文书整体浏览功能，可以通过本人或本科选择查看；1.6 关键词具有病历模板内容维护功能，包括：关键词库、症状库、

6、体征库、图库;1.7 跨科协作具有患者基本信息浏览，跨科处置申请和跨科完成等功能；1.8 患者信息具有医嘱本浏览功能，医嘱统计浏览功能，按医嘱类别显示患者医嘱信息；具有按报告时间和样本分类浏览检验和检查报告的功能，且提供检查影像浏览功能；具有既往信息浏览功能，医生能直接查看患者既往病历资料信息；具有诊疗时间轴功能，以时间和行为为横纵轴，采用可视化形式展示病人病历，医嘱，处置信息，生命体征和检验检查等信息的功能。1.9 病历召回申请1.10 1具有病案召回申请功能科室医生主动召回需要修改的已提交病案室的病历文书；具有按照病案号、姓名、患者ID、出院时间、经治科室条件查询患者功能，申请时可选择申请

7、类别；1.11 病案借阅1. 10.1具有病案借阅管理功能临床医生可自主定义条件查询需要借阅的病案，具有病案借阅申请列表和拒绝申请列表的查看功能；1.10 .2提供病案既往诊疗信息浏览功能对已借阅的病案，系统只提供浏览功能，不能对借阅的病案做增加、修改、删除的操作;1.11 既往病历具有本科患者既往病历查阅功能；1.12 查房助手1. 12.1具有查房摘要功能具有患者导航功能，直接切换下一床患者方便查房医生对不同患者进行临床信息浏览；1.12.2提供查房录音功能1.13感染上报卡填写具有患者基本信息浏览和上报卡填写功能，系统根据相应的诊断选择需要填写的上报卡模板，医生完成填写并上报，上报卡模板

8、有院感和传染病上报卡。1. 14质量自评具有医生质量自评功能，医生自主对管床患者的病历文书自查,系统自动进行评分，并提示医生扣分项目；1.15 过敏登记具有增加过敏信息记录功能，包括过敏原、过敏症状；1.16 会诊1.17 16.1会诊申请查看按照时间、状态、申请等级、本人患者/本科患者条件进行检索查看会诊申请列表；具有取消会诊、完成会诊、批量反馈、查看会诊记录和申请功能；具有查看患者所有病历和导出患者申请记录excel列表功能;1. 16.2会诊应答具有按照会诊状态和会诊类型查看会诊列表的功能；具有移除会诊，还原会诊，完成会诊等功能；具有查看患者所有病历文书和导出科室应邀会诊excel列表功

9、能；具有查看患者会诊申请明细列表和患者会诊申请信息功能；1. 16.3科主任会诊审核具有按照会诊状态、会诊类型查看待科主任审核的会诊申请列表和会诊审核功能；具有导出审核会诊excel列表、查看会诊申请明细功能和查看会诊申请功能；1.17个人信息维护具有基本信息维护功能；具有上级医师设置功能；具有附属帐户设置功能；(一)医疗科室质控2. 1科室环节质控具有科室级病历环节质控功能，科室质控医生对本科室内的在院及出院未签收的患者病历进行检查，发现病历缺陷的同时发送缺陷整改通知；2. 2科室质控追踪具有病历整改确认功能，科室级病历缺陷质控追踪，对环节质控发出缺陷整改通知的病历，修改后的追踪检查确认；2

10、. 3科室终末评分具有科室级调整终末质量评分功能，显示本科室内出院患者终末评分项目，科室质控人员可以对扣分项目进行调整;()质控管理3. 1院级质控总览具有电子病历质控汇总表功能，院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者各类病程记录的不合格份数、总份数和百分比，手动质控；具有书写时间不合格病历列表浏览功能，并导出Excel,查看不合格病历内容；4. 2院级环节质控具有环节手动质控功能，查看临床文书，院级质控医生按病历列表对在院患者或出院未签收患者进行病历内容环节检查，发现内容缺陷的同时发送整改通知到医生工作站；3. 3重点病历具有死亡病历统计，危重症病历统计，手术病历统计，住院大于等于

11、30天病历统计，应邀会诊病历统计和输血病历统计功能，并可以根据出院时间段和科室查询出患者，对患者的病历文书进行环节质控，发送整改通知；4. 4终末质控具有出院已签收患者列表查询和查看患者临床文书功能；具有病案终末质控评分功能，按病历列表对出院已签收患者进行病历内容的终末检查，发现内容缺陷的同时发送整改通知将缺陷的病历打回到临床医疗工作界面修改；5. 5质控追踪具有院级质控追踪功能，对各科室发送过整改通知的患者病历修改后追踪，再次检查病历修改后内容是否符合修改要求，并对修改内容进行确认签字；6. 6终末评分具有质控评分调整功能，院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整；7. 7质控报

12、表系统提供与电子病历质量控制相关的统计报表；8. 8评分设置具有病案评分标准和病案评分分类维护功能，病案评分类别和模板分类关联维护功能；3.9质控员具有科室质控人员维护功能；3. 10监测设置具有医嘱字典本地化对照和自动质控触发医嘱项目维护功能；具有提供性别特征字典质控项目维护和病历节点内容非空质控设置功能；具有基础自动质控项目维护功能，如时限类监控项目和书写频次类监控项目；3.11提供病历抽查功能（四）病案管理4. 1病案签收提供出院提交病案“纸质病历签收”功能，在一定时间内的，医生提交的单个出院患者电子病案后，由病案室人员确认后进行电子签收；提供出院提交病案群签的功能，在一定时间内的，所有

13、出院病历由医生提交到电子病案室后，病案室人员可以直接选择全部签收；提供条码签收病案功能；4. 2终末评分提供质控评分调整功能，院级质控人员根据病历实际情况对患者的扣分项目进行调整；4.3病案编目提供患者筛选功能，包括：病案号、ID号、姓名、科室、出院时间；提供出院病案编目功能，对签收后的病案首页的疾病名称和手术名称编码进行修正确认；4. 4病案归档提供针对电子病历系统产生的病历内容进行归档功能，主要是对出院患者的部分电子病案进行归档，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录电子病历系统产生的文书；提供批量归档功能；4.5 病案返修提供病案返修功能，对签收后的病案发现缺陷，病案室人员

14、可以直接将需要修改的缺陷病历文书打回到医生工作站重新修改；4.6审批管理提供出院病案借阅审核功能，对医生提出借阅病案的要求进行审查和批复；提供病案召回审批功能;4.7 登记管理具有复印登记和邮寄登记管理功能；具有己归档病案复印标识功能，已复印过的病历文书，不能再进行病案召回修改；具有纸质病案借阅管理功能，包括借阅、归还、查询，对借阅情况可进行图表统计；4.8 病案浏览具有在院、出院、已签收、未签收、已归档患者检索和浏览病历文书功能；4.9 具有病案首页打印功能4.10病案首页全查询具有根据病案首页信息自定义条件查询（简单查询和定制查询两种方式）功能；具有病案首页全查询字典维护功能和具有查询数据

15、导出Excel、PDF、HtmlTeXt功能；4.11病案打印具有病案首页打印功能和医疗文档中心打印管理功能；4.12具有条码查询、补打功能在条码因没有正常打印，具备查询补打功能；4.13病案报表系统具有与电子病历病案管理相关的统计报表；4.14字典维护具有诊断字典，手术字典，病名诊断字典，症候诊断字典，科室临床诊断映射，ICD诊断与临床诊断映射维护功能；4. 15签收率统计提供病案签收率图表功能，统计不同时间段、不同科室病案签收情况；提供已签收病案统计功能，按出院日期或出院科室查询；提供未签收病案统计功能，按出院日期或出院科室查询；提供超时签收病案统计功能，按出院日期或出院科室查询；提供病案签收率休息日设置功能，通过设定休息日，病案签收率统计时自动过滤休息日进行数据统计；4.16病案封存具有检索条件，查询到需要封存患者，选择相关病历文书进行封存病历和解封病历功能；（五）医务工作站5.1 在院患者总览具有在院患者病情状态总览功能，在一定时间段内，将危重症患者和不同付款类别的入院患者进行统计，以仪表图和饼状图分别进行显示，并动态显示入出院动分布图；5.2 院级质控总览提供选择科室功能；提供电子病历质控汇总表，院级质控信息按审查时间或科室查询所有科室在院患者的入院记录、首次