甘肃小型水电站安全生产标准化评审申请表.docx

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1、附件1小型水电站安全生产标准化评审申请表申请单位：申请性质：初次评审口复评申请等级：申请日期：年月日申请表填报说明1.“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。2 .“申请性质”为“初次评审”或“复评“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。3 .“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中外合资、中外合作）、外商独资等。4 .没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。5 .本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。小型水电站安全生产标准化评审申请表申请单位地址单位性质口国有口集体股份彳M口私营口混合口外商独资职工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人法定代表人电话传真

2、联系人电话传真手机电子信箱安全监管单位责任人及职务装机容量kW台数设计年发电量万kWh坝型、坝高m总库容万一开发方式口坝式口引水式口混合式本次申请口初次评审口复评口一级口二级口三级单位自评得分：单位自评结论：法定代表人（签名）：（申请单位印章）年月日上级主管单位意见：负责人（签名）：（主管单位印章）年月日县级水行政主管部门意见：负责人（签名）：（单位印章）年月日市级水行政主管部门意见：负责人（签名）：（单位印章）年月0省级水行政主管部门意见：负责人（签名）：（单位印章）年月日水利部审核意见：部门负责人（签名）（单位印章）年月0承诺书本单位郑重承诺，在申请小型水电站安全生产标准化评审过程中所提交的各类材料（文件、资料、证照等）均真实、有效、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。单位名称（盖章）：法定代表人签名：