基层医疗机构医院感染管理质控评分标准（检查用）.docx

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1、基层医疗机构医院感染管理质控评分标准医疗机构名称:类型:等级:检查项目检查内容分值评分标准得分一、医院感染组织管理（15分）1.医疗机构设有相对稳定的专（兼）职人员负责医院感染管理工作、建立有医院感染管理委员会或医院感染管理组织，有红头文件，每年更新2有2分，无O分2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度3有3分，不完善1分，无O务3.有监督（制定本院医院感染控制考核表）、有自春、有记亲5有5分，有但与实际不相符2分，无。分4.专兼职人员（卫生专业技术人员）经培训上岗；对医疗机构各级人员定期开展预防与控制医院感染相关知识培训、有签到、有课件、有考核5有5分，专职人员培训2分，院内培训3

2、分，无。分二、手卫生管理（15分）1.有手卫生管理制度2有但与实际不相符1分，无O分2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施）8示意图2分、重点科室非手同式水龙卖2分、干手决施2分、手消剂配备充足2分3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）5回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出。分毒作1消工分、离15三隔11.配备相对固定的消毒人员3符合3分，不符合O分2.掌握消毒、灭菌、隔离的概念3掌握3分，掌握不全面1分，不掌握。分3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范、隔离技术规范3执行3分，执行欠规范1分，东获行O分应得分:实得分:实际得分率:检查日

3、期:.年月日检查项目检查内容分值评分标准得分4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序3正确3分，不正确1分，无流程0分5.掌握正确的消毒灭菌方法3掌握3分，部分掌握1分，不掌握0分四、消毒药械管理（15分）1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项5完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘5符合5分，其中证件2分，配置3分3.消毒物品与无菌物品按要求进行管理：（1）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，立即注明开包时间，使用时间不超过24小时。（2）各种消毒剂

4、应注明开瓶日期或失效日期，消毒液100nll及以下有效期不超过7天，尽量使用小包装。对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时。（3）重复使用的容器（盛放消毒剂或持物钳）应每周灭菌两次5符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分4分，其中登记2分，证件2分次医管有，物合15一用品合定污符1、使用符规院理求五性疗理关医处要分1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件42.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记44分，其中消毒日期1分，看薮期2分、消毒标识1分3.做好对一次性医疗器具使用后的处置2符合2分，不符合。分4.医院废物分类正确，标记明

5、确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）记录详实完整5其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分六、重点（一）产房、母婴同室（5分）检查项目检查内容分值评分标准得分根机的室行25科据构重情督初1.有医院感染控制管理制度和定期的环境卫生学监测1其中制度0.5分，监测0.5分2.布局流程合理，功能基本满足需求1合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒1符合1分，不符合0分4.掌握无菌技术操作、无菌物品使用处置正确1符合1分，其中无菌物品0.5分,无菌技术0.5分5.落

6、实器械及物品清洗消毒规范，清洗消毒处理方法正确1符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分（二）手术室、计划生育等（5分）1.有医院感染控制管理制度及定期的环境卫生学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.室内物表、空气严格消毒、并有记录0.5符合0.5分，不符合0分3.按照手术室要求进行洗手和手消毒1符合1分，不符合。分4.严格无菌技术操作1符合1分，欠规范0.5分，不符合0分5.物品清洗消毒处理方法正确1符合1分，欠规范0.5分，不符合。分6.严格无菌物品的管理1符合1分，不符合。分（三）口腔科（5分）1.有医院感染控制管理制度及定期的微生物学监测0.5制度、监测任缺一

7、项不得分检查项目检查内容分值评分标准得分2.操作前后洗手，操作时戴帽子、口罩、手套、面罩等，配备必要的防护用品0.5符合0.5分，其中手卫生、口罩、手套存尾一项不得分3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行1符合1分，欠缺0.5分，不符合0分4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒1符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测1符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复速使用中效以上消毒方法1符合1分，消毒不正确0.5分，不符合。分（四

8、）内镜室（5分）1.有医院感染控制管理制度及定期的微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.有诊查区，清洗消毒区，储存区，室内环境严格消毒，各区消毒记录完整0.5符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分3.工作人员必须持证上岗、要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作0.5符合0.5分，不符合0分4.科室配备必要防护用品，工作人员清洗、消毒时应做好个人防护。0.5符合0.5分，不符合0分5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。不同系统内镜清洗消毒设备要分开；不同系统（呼吸、消化）软式内镜的诊疗工作应分室进行。1符合1分，设备不全0.5分，流程不规范

9、0.5分，不符合0分6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。0.5符合0.5分，不符合。分7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理或使用一次性用品0.5符合0.5分，不符合0分检查项目检查内容分值评分标准得分8.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒内镜再次消毒、终末漂洗、干燥方可用于患者诊疗；每日诊疗及清洗消毒工作结束，应对清洗槽和漂洗槽进行彻底刷洗及消毒，对诊疗室环境进行清洁和消毒处理0.5符合0.5分，不符合。分9.有内镜清洗消毒登记，按要求进行内镜测漏及消毒剂浓度监测，并记录0.5符合0.5分，无登记、未检测浓度均不得分（五）消毒供应室（5分）1.按消毒供应室“

10、两规一标”实施管理，有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上图证1符合1分，无制度流程0.5分,无上岗证0.5分，不符合。分2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行1符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合。分3.对灭菌质量监测采用物理监测法、化学监测法和生物监测法，监测结果符合要求。0.5符合05分，无生物监测0*4.无菌室、无菌物品的管理符合要求（无菌物品存放区温度低于24C,相对湿度低于70%）0.5符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分5.无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、灭菌日期、有效期、签名1符合1分,缺一项扣0.5分，缺两项不得分6.无菌包每包应有化学指示标识，包装符合要求1符合1分，不符合。分