一级医院门诊质控评估细则.docx

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1、一级医院门诊质控评估细则：医疗流程质量（设百分制评分表，总分以5%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准门诊管理1.建立门诊质量管理体系与流程，有门诊质量持续改进措施。101.查门诊有无独立的质量管理体系；查资料及现场考核医生掌握情况，看是否制定及所列制度落实情况（首诊负责制；专家会诊制度；门诊病人转急诊制度）。1.门诊无独立质量管理体系扣4分；考核2名医生对制度、流程的熟悉情况，1项制度掌握不全扣0.5分。2.门诊医学证明管理有规定、有登记。102.查核有关资料。2.无规定或登记扣10分。抽查医学证明5份，未按规定出具每份扣2分。3.门诊手术有管理规定，无超限手术。103.实地查看。

2、3.无手术管理规定扣10分；无手术登记扣2分；发现超限手术扣6分。医疗文书1.门诊病历书写质量。81.抽查门诊病历20份，根据卫生部2010年3月颁布的病历书写基本规范进行评估。1不合格病历扣0.4分/份，至扣完8分为止。2.门诊处方书写质量。62.抽查门诊处方30份，根据卫生部2010年3月颁布的医院处方点评管理规范（试行）进行评估。2.不合格处方扣0.2分/份至扣完6分为止。3.门诊辅助检查申请单书写质量，要求填写病人姓名、性别、年龄、科别、简要病史、阳性体征、诊断、检查部位和目的及申63.抽查门诊B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心电图申请单各5份。3.漏填写内容扣0.5分/项。字迹不

3、清，难以辨认，扣0.5分/处，扣完6分为止。评估项目评估要素分值评估方法评分标准请检查医生签名。人员配置1.门诊出诊医生资质：本科毕业后通过了住院医师规范化培训的住院医师或主治医师及以上职称医师。61.到相关科室查看出诊门诊医生资料1.一个医生的资质不符合要求扣1分，扣完为止2.有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。62.查阅资料。2.无相关制度与规范不得分，未落实扣1分。服务与流程1.有为病人服务的咨询台，并有专人负责，相关人员熟知各服务流程。31.实地查看和询问流程。1.无咨询服务台不得分；相关人员不熟知流程扣1分。2.挂号、划价收费、取药等服务窗口的平均等候时间10分钟。32.实

4、地查看。2.一项不符合要求扣1分（窗口已全部开放时除外）。3.定期征求服务对象对门诊服务的意见和建议，及时处理有关问题，提高满意度。53.查阅资料。3.无记录不得分；发现有相关记录无改进措施，一项扣1分，扣完为止。4.门诊诊室做到一医一患，保护患者隐私。54.实地查看。4.门诊诊室未做到一医一患，不得分；多人诊室无隔帘不得分；虽设计为一医一患，但诊室内有多人等候，秩序不佳发现一处扣1分。5.有便民服务措施：（D设有门诊就诊指南；（2）对老年、残125.实地查看。5.一项不合格扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准障、孕妇、军烈属等特殊人群实现便民服务措施；(3)门诊显著位置有布局平面图；(4)提供饮水服务；(5)提供健康教育资料；(6)采用多种方式公示各科门诊各级医师出诊信息。传染病防治1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。51.查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，法定传染病有无漏报。1.无传染病预检分诊,或报告不力扣2分，法定传染病漏报1例扣1分。2.发热门诊、肠道门诊独立设置。52.设置地点是否独立。2.诊室未独立设置各扣2.5分。