2.公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表2024宁夏.docx

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1、附件2：公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表考生号（14位）：紧急联系人（家长）联系方式:姓名曾用名性别照片出生日期政治面貌民族宗教信仰婚姻状况籍货文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码病名是否曾经覆患或者正在布患外科天骨缺授，限内异物存留，颅脑能形，脑外伤后综合征口是口否颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿口是否骨、关节、滑It疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节脸形或者残缺，脊柱哈形，胸麻畸形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强宜性脊柱炎，影响肢体功能的触鞘疾病，颈、胸,腰椎骨折史，严重四肢骨折史口是口否肘关节过伸超过15度,肘关节外翻超过20度口是口否两下肢不等长超过2Ii米，膝

2、内翻股骨内醒间距高超过7鹿米，膝外翻胫骨内踝间距盅超过7匣米口是否手指,足趾形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度籁裂症口是口否下鼓酹脉曲张口是否严重的慢性骨髓炎口是口否外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官踪形、口眼歪斜、后腭裂、鼻洞,后洞等）是否面颈部制痕斑痣囊肿等，身体其他部位影响功能的箱痕、盘痣、囊肿等，痛痕体质是否文身口是否头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性荐麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，白痛风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病是否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病口是口否祓臭口是否肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常）是口否内科

3、风湿性心脏病,心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病口是否高血压病,血液系统疾病口是口否内科结核病口是口否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘是口否慢性胰腺炎演疡性结肠炎、克罗恩病等产至慢性消化系统疾病是口否各种急慢性肝炎、肝硬化是口否恶性肿瘤,脏器残缺或者移植是否肾炎、慢性肾盂肾炎、多重肾,肾功能不全是口否穗尿痛、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功睫亢进等内分泌系统疾病口是口否瘢痫病史,精神病史、施病史,夜游症、严3J的神经官能症（经常头痛头景,失眠、记忆力明显下降等）是口否精神活性物质滥用和依赖，吸毒史是否红斑狼疮,皮肌炎和，,或多发性肌炎,硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节

4、炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎是口否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有横皮肿或有轧摩尿口是否有梗阻的胆结石或泌尿系结石口是口否耳科单侧耳语听力低于5米是否嗅觉丧失或者净觉迟钝是口否袒科单侧任何一眼裸眼视力低于4.8是口否色盲或者色弱是口否共同性内、外斜视超过15度口是否明显视功能损害眼病是口否其他手术史、严重外伤史、严第疾病史以及治疗治愈情况：考生承诺本人承诺，以上信息均真实准确、完整，若存在不实，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格,取消入学资格、取消学簌等后果，在测评期间因身体不适引起的受伤、疾病等一切后果，由本人承担。考生（签名）：年月日此表正反面打印，用黑色签字笔如实填写，用，是否有患病信息，贴照片，并在考生承诺处签字。