2024糖尿病酮症酸中毒：补液、降糖、补钾、纠酸.docx

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1、2024糖尿病酮症酸中毒：补液、降糖、补钾、纠酸糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（TlDM）有发生DKA的倾向；2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。酮症酸中毒的常见诱因感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖,从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能

2、差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。 各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。 其他不明原因：有接近10%30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。DKA主要

3、临床表现DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。临床如何诊治呢？如血酮体升高（血酮体3mmol1.）或尿糖和酮体阳性（+以上）伴血糖增高(血糖13.9mmol1.),血PH(pH13.97.25-7.30I5-18阳性升高可变10清得中度13.97.00且7.25AK)且12清解或嗜It重度13.97.0012木僵或

4、性迷注：DKA为糖尿病配症酸中毒；硝普盐反应方法/血浆有效/透压=(“1()(000171)+血检(30。)；阴离子间隙=N*-+HC0i(m11olIJ治疗DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。补液能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为1520mlkg-1h-1(一般成人1.01.51.)o随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24

5、h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol1.DKA得到纠正(pH7.3,HCO3-18.0mmol1.)的时间分别约为6h和12h。当DKA患者血糖ll.lmmol1.时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。胰岛素皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛

6、素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注(0.1Ukg-1h-1),但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素OlUkg,随后以0.1Ukg-1h一速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8-4.2mmol/1.o若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时，血酮下降速度v0.5mmol1.h且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量IU/h。当DKA患者血糖降至11.1mmol/1.时，应减少胰岛素输入量至0.020.05Ukg1h-1,并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖

7、浓度，使血糖维持在8.3-11.1mmol/1.,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下：血糖Vl1.ImmO1/1.,血酮0.3mmol7.3,阴离子间隙12mmo1.1.不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1-2ho纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾5.2mmol/1.即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾l53.0g,以维持血钾水平在45mmol1.之间。治疗前已有低钾血症，

8、尿量40mlh时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾3.3mmol1.,应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol1.时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。去除诱因和治疗并发症如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。酮症酸中毒的预防对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒:糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。 注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。 坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。