04成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.docx

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1、成人严峻感染与感染性休克血流淌力学监测与支持指南(2006)Guidelinesforthehemodynamicmonitoringandsupportivetreatmentofadultpatientswithseveresepsisandsepticshock中华医学会重症医学分会2006年10月工作小组成员（按姓氏笔划）于凯江马晓春刘大为许媛安友仲汤耀卿邱海波严静*管向东注*为通信作者，浙江医院ICU,杭州，浙江，310013书目引言严峻感染与感染性休克的血流淌力学变更特点严峻感染与感染性休克的诊断严峻感染与感染性休克的血流淌力学监测一，血流淌力学监测的目的与意义二，常用监测指标的选

2、择与影响因素1 .临床表现2 .中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）3 .混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（SCVOJ4 .血乳酸5 .组织氧代谢三，功能性血流淌力学监测严峻感染与感染性休克的血流淌力学支持1 .早期液体复苏2 .血管活性药物与正性肌力药物严峻感染与感染性休克的集束化治疗成人严峻感染与感染性休克血流淌力学监测与支持指南引言严峻感染(Severesepsis)及其相关的感染性休克(SCPtiCShOCk)和多脏器功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndromeMoDS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡缘由，也是

3、当代重症医学面临的主要焦点及难点U21O在美国，每年有75万的严峻感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率也许在20席一63%左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增长，预料到2010和2020年,严峻感染的患病数将达到93万和110万口、”美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元引。在全球范围内，严峻感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严峻感染，每天大约有1400人死于严峻感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也

4、相当高。人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严峻感染发病率增加的重要缘由。严峻感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流淌力学的困难性使支持目标的实现更为困难，因此，血流淌力学的监测与分析并依据血流淌力学指标的变更赐予刚好支持就显得尤为重要。明显，治疗效果应当通过监测综合参数来评估，而临床医生应当有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果如式为使重症医学工作者对成人严峻感染与感染性休克的血流淌力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的相识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依

5、据近年来国内外探讨进展和临床实践，制定以下成人严峻感染与感染性休克血流淌力学监测与支持指南。本指南的举荐看法采纳循证医学的方法，举荐级别依据如下:表1举荐级别与探讨文献的Delphi分级举荐级别A至少有2项I级探讨结果支持B仅有1项I级探讨结果支持C仅有H级探讨结果支持D至少有1项III级探讨结果支持E仅有IV级或V级探讨结果支持探讨文献的分级I大样本、随机探讨，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机探讨，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期比照探讨IV非随机，历史比照探讨和专家看法V系列病例报道，非比照探讨和专家看法严峻感染与感染性休克的血流淌力学特

6、点严峻感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加回刀，肺循环阻力通常略有上升。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流淌力学变更，这种状态通常被称之为高动力型血流淌力学状态。严峻感染常导致左右心室的功能受到明显抑制网，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。严峻感染和感染性休克的血流淌力学变更的基础是外周血管的收缩舒张功能的异样，从而导致血流的分布异样。在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的变更，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流淌力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或上升，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感

7、染性休克的主要特点久感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送削减的特点有明确的不同。严峻感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生变更。微循环的功能变更及组织代谢功能隙碍可以存在于感染过程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异样、血管通透性增加，使血管内容量削减、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。这些变更干脆导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响w。这些变更的共同作用使组织

8、缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。举荐看法1：感染性休克以血流分布异样为主要血流淌力学特点，应留意在整体氧输送不削减状况下的组织缺氧。(E级)严峻感染与感染性休克的诊断严峻感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严峻感染和感染性休克进行识别和诊断，人们做了大量的工作，并不断形成新的共识。1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议对全身炎症反应综合征(SIRS)规定了明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严峻损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，

9、如严峻创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或36；心率90次/分；呼吸频率20次/分,或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白细胞1200011un4000mm或无趣型细胞10机会议同时指出，由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染(Sepsis)；严峻感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严峻感染的一种特殊类型。临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：临床上有明确的感染；有SlRS的存在；收缩压低于90m11Hg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少一小时，或血压依靠输液或药物维持；有

10、组织灌注不良的表现，如少尿(30mlh)超过一小时，或有急性神志隙碍。这些指标在今日看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的相识和早期诊断的要求。2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证UW认为虽然这些定义在临床应用方面存有肯定缺陷。但尚无足够的证据变更1991年所制定的这些定义。临床上须要更详细的指标（如生物学指标，等）对全身性感染的严峻程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统，希望供应更清楚的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（Predisposition）感染侵袭（Insultinfection）机体反应（ReSPonSe）和器官功能不全（OrgandySf

11、UnCtiOn）O该系统相应地反映:1）病人的基础状况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严峻程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。从对感染过程的相识和对感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。举荐看法2：应重视严峻感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的相识有助于早期诊断。（E级）严峻感染与感染性休克血流淌力学监测的目的与意义血流淌力学的监测

12、对严峻感染与感染性休克的早期诊断、预后的推断以及治疗过程中效果的视察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严峻感染与感染性休克患者的治疗U5。常规血流淌力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价W、网，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。常规血流淌力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）.肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DOD、氧消耗（V0”等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏

13、氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（SCVOJ的监测等。严峻感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的变更具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变更也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评估全身灌注指标（Do八VO2、血乳酸、SvOz或SeVO2等）以及局部组织灌注指标（胃粘膜PH测定或消化道粘膜PCO2测定等）很有必要。临床上，CVP.PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数，体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的指标，肺循环阻力(PVR)

14、为监测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变更状况。监测CVP对右心容量的调整起到了肯定的指导作用，但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。相比之下，PAWP与左心前负荷的变更更具有相关性。但是，CVP与PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性的影响。从理论上讲，干脆监测心室舒张末容积是最志向的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂移导管(SWan-GanZ导管)是血流淌力学监测的有效手段，通过漂移导管获得的参数资料，可以更好地指导临床治疗。近年来有些探讨显示肺动脉漂移导管会增加病人的并发症，使死亡率上升口叫但也有随机、多中心

15、、大规模、前瞻性临床探讨表明，肺动脉漂移导管在危重病治疗中对病人的死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响,探讨者分析认为:医务人员对漂移导管数据的误会、无效的治疗方案、缺乏更全面的学问培训是肺动脉漂移导管不能给危重病人带来好处的主要缘由32卜22。综合评价Do2、V(及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率(02ER)作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用DO?和Q更敏感。正常状况下，DO?变更时，因为氧摄取率的变更，V(保持不变，也就是说VO?不受D0?的影响。但当D02下降到一临界值时，VO,依靠于D0?的变更，ER的增加也无法满意组织氧合，于是就发生无氧代谢23、24)。另外，O,ER可以作为推断患者预后的指标阕。混合静脉血氧饱和度(Sv()反映DO?和Q的平衡，当DOz不能满意组织氧须要时Sv2下降。严峻感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使SvOz上升，所以SvOz值须要与其它血流淌力学指标一起解读。近期探讨认为,监测中心静脉血氧饱和度(SCVO对于指导早期复苏有重要价值12%血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的上升反映了低灌注状况下无氧代谢的增加。血乳酸水平上升在预料严峻感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义a28、29o临床上局部灌注的评估常常靠评价器官功能来实现，