医院管理评价指南(2024年版).docx

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1、医院管理评价指南（2024年版）为加强医院管理，科学、客观、精确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗平安，改善医疗服务，限制医疗费用，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，依据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。一、医院管理（一）依法执业。1 .严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2 .严格依据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3 .不运用非卫生技术人员从事诊疗活动。4 .专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。5 .依据规定申请医疗机构校验。6 .依据规定发布医疗广

2、告。（二）组织机构和管理。1 .医院管理组织机构设置合理，满足管理工作须要。2 .有完整的规章制度和岗位职责，并能刚好修订完善，职工熟识本岗位职责及相关规章制度。3 .实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体探讨并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推动医院管理职业化进程。4 .建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和驾驭国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次特地的管理专业学问培训，不断提高科学管理水平。5 .制定年度工作安排和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。（三）人力资源管理。1 .有相宜的人力

3、资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的须要。2 .建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核方法，建立专业技术档案。3 .建立卫生专业技术人员岗前培训、接着教化和梯队建设制度并组织实施。4 .加强重点学科建设和人才培育，建立学科带头人选拔机制。5 .建立激励和奖惩制度，完善医院奖金安排综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的安排机制。（四）应急管理。1 .有突发事务（突发公共卫生事务、灾难事故等）应急预案并组织演练。2 .担当突发事务紧急医疗救援任务。3 .刚好、妥当处理医院突发事务。（五）信息系统。1

4、.医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作须要。2 .信息系统运行稳定、平安和高效，可连续、系统、精确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量限制等所须要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。3 .严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络平安，爱护患者隐私。（六）财务与价格管理。1 .实行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。2 .建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追

5、究制。3 .实行医院成本核算，降低运行成本。限制医院资产负债率，保障国有资产平安。4 .无科室承包，医务人员收入安排不与医疗服务收入干脆挂钩。5 .依据价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。6 .执行国家药品、高值耗材集中招标选购政策和价格政策规定。7 .实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，实行价格查询、费用日清等措施，提高收费透亮度。刚好答复患者的费用查询，处理价格投诉。8 .费用结算方式便捷。（七）后勤保障管理。1 .有相宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中

6、心”的服务理念，满足医疗服务流程须要。2 .水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行须要。3 .为员工供应餐饮服务，为患者供应养分膳食指导，供应养分配餐和治疗饮食，满足患者治疗须要，保障饮食卫生平安。4 .医疗废物和污水管理和处置符合规定。5 .平安保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（八）医疗仪器设备管理。1 .有相宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。2 .建立健全设备、设施论证、招标、选购、保养、修理、更新和应用分析制度。3 .依据大型医用设备配置与运用管理方法的规定，合理配置运用甲、乙类大型医疗设备。4 .有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持

7、系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制Q（九）院务公开管理。1 .建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。2 .动员广阔职工充分行使民主权力，主动参与院务公开。3 .院务公开内容符合规定。4 .院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。二、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织。1 .建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2 .医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，刚好反馈，落实整改

8、。建立多部门医疗质量管理协调机制。3 .建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期探讨医疗质量管理等相关问题。（二）全程医疗质量与平安管理和持续改进。1 .制定医疗质量与平安管理和持续改进方案并组织实施。2 .定期进行全员医疗质量和平安教化，坚固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与实力。3 .强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4 .仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例

9、探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。5 .完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。6 .建立医疗风险防范、限制和追溯机制，按规定报告医疗不良事务，不隐瞒和漏报。（三）医疗技术管理。1 .医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障平安、有效。2 .医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。3 .建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技

10、术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，刚好发觉医疗技术风险，实行相应措施，降低风险。4 .科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。5 .不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进。1 .非手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗安排，并进行定期评估，依据患者病情变更和评估结果调整诊疗方案。(2)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗平安

11、、刚好、有效、经济。(3)落实三级医师负责制，加强护理管理。(4)规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。(5)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救胜利率；严格并发症和医院感染事务报告制度，不瞒报和漏报。(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作。(7)开展重点病种质量监控管理。2 .手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗安排，并进行定期评估，依据患者病情变更和评估结果调整诊疗方案。(2)实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。(3)加强围手术期质量限制，重点是术前探讨、手术适应症、风险评估

12、、术前查对、操作规范、术后视察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理,患者打算充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施坚决、合理，术式变更等刚好告知家属或托付人。术后：视察刚好、严密，早期发觉并发症并妥当处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。(4)麻醉工作程序规范，术前麻醉打算充分，麻醉意外处理刚好，实施规范的麻醉复苏全程视察。(5)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。(6)落实三级医师负责制，加强护理管理。(7)规范治疗

13、，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。(8)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救胜利率；严格并发症和医院感染事务报告制度，不瞒报和漏报。(9)实行有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3 .门诊工作医疗质量管理与持续改进(1)门诊布局合理，符合医院感染预防与限制要求。(2)有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。(3)依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊实力，保障门诊诊疗质量。(4)规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。（5）制定突发事务预警机制和处理预案，提高快速反应实力。（

14、6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医须要，便利患者就医。（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。4 .急诊医疗质量管理与持续改进（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作须要，符合医院感染限制要求。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救胜利率。（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，娴熟驾驭心肺复苏急救技术。（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务刚好、平安、便捷

15、、有效，提高急诊分诊实力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。(5)加强急诊留观患者管理，提高须要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。(6)急诊抢救医疗文书书写规范、刚好、完整。(7)医患沟通充分。5 .重症监护病房医疗质量管理与持续改进(1)重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作须要。(2)建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。(3)医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。(4)严格执行患者入、出重症监护病房标准。(5)加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特别感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。(6)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密视察、刚好处理患者病情变更，提高危重患者抢救胜利率。6 .感染性疾病科管理(1)感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。(2)严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健