医院依法执业情况自查自纠整改报告.docx

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1、医院依法执业情况自查自纠整改报告中西医结合医院依法执业情况自查报告县卫生监督局：按照州卫生计生委转发省卫生计生委办公室关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知要求，我院领导班子高度重视，认真布置，落实到位。由院长晓李飞刀牵头，全院职工共同配合，开展严格的自查自纠工作。一、强化医疗教育，提高全院职工责任意识与道德意识我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对执业医师法、医疗机构管理条例中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，每年对科主任、护士长专门学习每人达12课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了

2、发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。二、严格准入，规范医疗质量标准严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照执业医师法、护士管理办法等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位,对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊

3、疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。三、健全规章制度，严格执行诊疗规范我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了市临床疾病诊疗规范及市临床技术操作常规，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分

4、级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告

5、医务科或总值班人员，发现问题及时解决。严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，工作总结完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理随着“医疗举证责任倒置”和医疗事故处理条例实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距,狠抓整改完善。二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。

6、三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合医疗事故处理条例规定，又要便于管理。四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按医疗事故处理条例规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。六、建立了医疗执业风险保险制度实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保,每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费严格执行市医疗服务价格收费标准，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度,主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉,心得体会做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。