降低导管相关性血流感染发生率举措与整改方案.docx

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1、降低导管相关性血流感染发生率举措与整改方案一、质量管理（一）组织架构1.医疗机构应建立预防CRBSl的质量管理体系，健全规章制度,明确管理职责。有条件的医疗机构应建立静脉置管及管路维护的专业静疗团队1完善医院以院感部门为中心的院感防控组织结构，加强感控专职人员建设，形成从临床到医院职能部门的联动组织结构。2.应当由取得医师/护士执业资格，并通过相关专业技术培训的医师/护士实施血管导管置入、维护操作，并定期接受导管相关操作和感染预防相关知识和技能培训。（二）标准与规定1.针对临床护理人员制定并落实具有实操性、完整性的标准化操作流程和护理规范，明确相关责任部门和人员职责。2中心静脉导管置管环境应当

2、符合医院消毒卫生标准中医疗机构11类环境要求；院感部门加强CRBSl的管控，包括人员、环境、设备、操作流程、细节化管理及监控等方面。3医疗机构应在全院范围内建立CRBSI上报网络体系，推进信息化平台建设，省内敏感指标上报重点关注CRBS1.开展CRBSl的目标性监测,并根据监测结果采取感染预防与质量改进措施。4建立质量考核方法，持续性监测感染发生率和护理实践依从性,进行数据汇总分析后及时反馈给目标科室以针对性的进行下一步改进工作29。（三）重点环节防控建议1.手卫生5（1）在评估穿刺部位前应进行手卫生。（2）置管时，应在洗手或卫生手消毒后戴无菌手套（3）在更换敷料前后、采血前后以及在准备这些操

3、作的用物前，应进行手卫生（4）在日常使用导管给予静脉用药前后、冲封管前后均应进行手卫生。（5）拔管时应在洗手或卫生手消毒后戴清洁手套。（6）脱手套后应进行手卫生。2 .无菌技术（1）中心导管留置全程应严格遵循无菌操作技术原则。（2）在进行中心导管置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手均需戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾。（3）如果置管时没有保证无菌操作（如导管在紧急的情况下置入的），则应尽快更换导管，最长不能超过48h。3 .穿刺部位的选择（I）为降低非隧道式CVC导管相关感染风险，推荐成年患者建首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉，避免有皮肤损伤或感染

4、部位穿刺，连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉5-9；（2）选择静脉直径足以支持PICC导管置管的静脉。对于成年人建议选择导管-静脉比例等于或小于45%的静脉位置,如贵要静脉、头静脉、肱静脉，避免有损伤或创伤部位及受损血管。（3）超声引导静脉置管，可提高静脉置管成功率，从而降低因血管损伤造成的感染风险，应由经过此项技术专门培训的人员使用。（4）应与医疗专家、患者共同进行隧道式导管和植入式输液港穿刺部位的选择和血管评估。4.皮肤消毒（1）选择符合国家相关规定的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖醇氯己定溶液（2个月以下的婴儿慎用）9、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇。（2）进行皮肤

5、消毒时，消毒范围应大于敷料面积，消毒后须充分待干。（3）PleC置管时应以穿刺点为中心消毒皮肤，推荐进行置管侧整臂消毒。（4）确保置管部位维护使用的消毒产品与导管材料兼容12O5.导管的选择(1)根据治疗需要、血管条件、患者年龄、基础疾病、输液治疗史及患者意愿等因素，选择材质及类型适宜患者的导管。(2)使用能满足治疗需要的最少端口或管腔数量的中心静脉导管。6 .导管的固定(1)不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的方法。推荐使用无菌、透明的半透膜敷料或无菌纱布覆盖导管出口处。(2)推荐使用无缝线固定装置，避免使用胶布、缝合线固定中心静脉导管5。7 .导管的日常评估与维护管理(D导管的日常

6、评估5每班次评估穿刺点周围皮肤有无发红、触痛、肿胀、渗血、渗液及导管是否通畅，同时了解患者的主诉，如有无疼痛、感觉异常、麻木、刺痛感等；每班次评估并记录导管体外部分的长度，体外部分长度改变提示导管尖端可能发生位移，不应将脱出体外的导管推进血管内；每日评估导管的通畅性，通畅表现为冲洗导管无阻力和产生血液回流；充分评估导管留置的必要性。(2)敷料的更换无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。如果透明敷料下放置纱布敷料，应视为纱布敷料，每2天更换一次。若穿刺部位发生渗血、渗液时应及时更换敷料；出现穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。每次更换敷料时观察或通

7、过完整的敷料触诊导管出口处，如出现穿刺点皮肤红肿、无明显来源的发热或其他局部血流感染的征象，需将敷料移除以彻底检查导管出口处。（3）冲封管管理给药前后须使用10毫升及以上注射器或一次性专用冲洗装置进行脉冲式冲洗导管，以确保导管通畅；双腔及多腔导管宜单手同时冲封管。冲管液首选单剂量药液或一次性专用冲洗装置;输注药物与生理盐水不相容时,应先使用5%葡萄糖注射液冲洗,再使用生理盐水。导管冲管液量至少为导管及附加装置内腔容积总和的2倍,封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍1314。使用正压技术封管，以减少血液回流至血管通路腔内；常用封管液为0.9%NaCl溶液、一次性专用冲洗装置或肝素稀释液。

8、肝素盐水的浓度:PORT可用100Uml,PICC及CVC封管液可用OTOU/ml。PIeC导管在治疗间歇期应至少每周维护1次,输液港应至少每4周维护1次。不可使用重力静滴方式冲管代替脉冲式冲管。（4）输液器、无针输液接头及附加装置的使用输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时应立即更换；用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜每4小时更换1次。尽量减少三通等附加装置的使用，输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，任何部分的完整性受损都应及时更换口3。每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行全方位消毒，推荐使用75%的乙醇棉片进行多方位旋转擦拭各种接头（或

9、接口）的横切面及外围。更换无针输液接头不应过于频繁，一般57d更换1次，如发现无针输液接头中有血液等残留物、接头或其他附加装置被取下并怀疑污染时，应立即更换。（5）药液配置静脉药物的配制和使用应在洁净的环境中完成。肠外营养液应在超净台内进行配制。药液配制过程应严格遵守无菌操作。肠外营养液宜现用现配，应在24内输注完毕，如需存放，应在4冰箱内保存，并应于复温后再输注。（6）导管的拔除每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中心静脉导管9o血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管。不建议仅凭体温升高为依据来拔除正常使用的

10、中心静脉血管通路装置。（四）目标性监测1.监测对象根据监测内容，对所有留置中央导管的患者开展监测,由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医护人员收集监测数据。2 .监测内容收集分母数据（每月同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中央导管的患者人数）及分子数据（在开展监测场所按照C1.ABSI监测定义收集中央导管相关血流感染的病例数），计算中央导管使用率及中央导管相关血流感染发生率，形成监测反馈数据。3 .监测反馈建立档案，进行根因分析，强调循证护理。制定阶段性目标，按计划实施整改措施，评价C1.ABSl的发病趋势及防控效果。二、医务人员培训（一）建设静脉治疗专业化队伍1.构建专业化的静脉治疗团

11、队组织架构，可包括护理部、超声科、肿瘤科、介入科、血管外科、药剂科、伤口门诊及静脉导管门诊等多个部门及科室。2.医院对重点科室实施常态化的质量督导与查核，包括ICU、手术室、透析室、肿瘤病房、PICC门诊等。（二）标准培训对象、培训方式、培训内容1.采用多种方式对护士、医生及其相关人员进行培训I,包括解读、调研、授课、观摩、交流等。2培训内容应包含静脉输液治疗相关基础知识、静脉输液治疗临床管理、血管通路置入和维护技术等。（三）多元同质化培训1.护理部可应用多模式规范化培训机制，以降低CRBSl为主题，从理论、技能、用药三方面进行系统培训。制定专业标准，分层级培训人员，从静脉治疗小组核心成员到科

12、室护士长再到科室静脉治疗骨干及科室人员，全部接受同质化培训并考核。2病区定期召开经验交流会,总结经验教训；通过学习操作视频与督查、外请专家指导、外派学习与进修、继续教育、以赛促建等形式，强化安全输液理念，提升静脉导管管理的护理质量。（四）打造医疗信息共享平台1.医院及护理部通过紧密型医联体、专科联盟等合作方式，打造医疗信息共享展示平台。2医院通过承办培训班、研讨会等，接受各级护理专家莅临指导与学习交流。（五）开展技术下基层重点关注知识掌握较薄弱、经济欠发达的地区，积极开展技术下基层活动，强化安全输液理念，强化各地区医疗信息交流，促进资源下沉，平衡医疗资源。加大对中心静脉置管维护较多的医疗机构进

13、行与省内三甲医院一致的同质化培训，学习先进的静脉治疗知识与技术16,提高对CRBSl的认识，预防和诊断能力。（六）增加研讨班、培训班及学术会议相关部门有计划增加国家、省、市级研讨班、培训班及学术会议，以期为更多的医护人员提供静脉治疗专业化的学习途径17。三、健康教育医护人员应该对患者和家属进行个体化输液治疗的相关内容教育，包括（但不限于）治疗的目的、预期的结果和/或治疗、输液治疗给药的目的，与输液装置有关的护理，潜在的并发症，以及风险和受益。（一）制定宣教单、宣教手册及有效的个体化健康宣教医护人员应用图片、文字、思维导图等工具制作宣教单或宣教手册（例如附件D,建立静脉治疗护理手册（例如附件2）

14、,为在院患者和家属分别在置管前中后、出院后、拔管后等不同阶段给予个性化的健康宣教内容，宣教的内容应包括使用CVC、PlCC或输液港的重要性；置管部位的解剖位置、用途、操作过程及配合注意事项，管路维护知识和日常活动注意事项，防止感染和其他并发症的预防措施,及时报告异常情况的症状和体征，在输液装置拔除和患者离开医院后可能发生的症状（比如:迟发性静脉炎、发烧症状）应及时给与对症处理。向居家带管的患者和家属介绍换药程序、日常生活及活动时的注意事项，定期导管维护的时间；应掌握透明贴膜敷料及皮肤发生异常情况的应急处理和常见并发症的种类及有效的预防措施；拔管时的配合及拔管后的注意事项；拔管后穿刺点皮肤的护理

15、要点等；讲解结束后给予患者及其家属各一份宣教资料，以便实时阅读，引导患者形成规范的导管自我管理行为9。（二）搭建线上健康教育微信群或微信平台对居家带管患者进行定期随访，微信群或平台涵盖健康教育、疑难问题咨询、维护指导、维护时间预约、维护提醒等服务，微信群或平台定期发布与导管维护流程、自我观察、紧急情况处理、带管生活指导相关的视频、文字、图片等宣教资料；对于居家带管患者，定期播放居家维护视频和线上健康教育讲座，并开展线上实时咨询服务;同时医护人员借助微信群或平台监控带管患者居家带管情况，过程中有无局部压痛、泛红、周身发冷、气短胸痛等紧急事件的发生，告知患者及时到医院治疗及维护18o（三）开展健康科普讲座与义诊活动线下开展健康科普讲座与义诊活动，在院内、街道、社区开展静脉治疗相关知识讲座，组织静脉治疗医护专家团队进行公益义诊活动,现场为患者及家属解答疑问，针对疑难特殊问题，告知患者到Picc专科门诊就诊。