麻醉质量与安全管理制度.docx

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1、麻醉质量与安全管理制度目的：为全面提高麻醉科医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。范围：麻醉科全体医务人员（包括临时员工、进修和实习人员）。定义：在临床麻醉工作中，按照职业道德及诊疗规范要求，为保障患者麻醉安全，对麻醉各方面数据进行统计，并运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。1 .组织机构：成立以外科主任为组长，麻醉医师为成员的科室

2、医疗质量控制与安全管理小组2 .麻醉质量管理2.1 建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。2.2 强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。2.3 科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。2.4 按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。2.5 提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、

3、整洁性和一致性。2.6 对住院医师按照卫生院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。3 .医疗安全管理3.1 定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。3.2 按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。3.3 充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。3.4 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。3.5 严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途径等须经两

4、人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安甑等物品应保留到患者出手术室后丢弃,以备复查。3.6 新技术的开展和新方法的使用应按照卫生院新技术准入及管理制度进行管理，经卫生院批准后实施。3.7 严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。3.8 围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照卫生院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。4 .质管理4.1 分析质量目标。每月对卫生院（医务科医疗质量简报、护理、院感

5、）反馈的质量与安全质控指标进行登记，对未达标项目进行分析，必要时制度整改措施，并督查落实。关注科室监测指标的异常变动，必要时也进行分析总结。42督查科室重点部位、核心制度和关键环节的质量控制。1 .2.1除以上检查内容外，记录非计划再次手术和手术并发症，每季度分析发生的原因，提出整改建议并进行效果追踪。建立手术治疗管理数据库。2 .2.2每季度监测和分析卫生院感染发病率、呼吸机相关肺炎、导管感染等与院感相关的内容。5 .检查:采用专人检查、分组检查和科内抽查三种方式，进行自查，检查人员按照卫生院和科室制定的相关制度定期进行抽查，并对检查结果进行分析、总结，提出问题，以及采取的措施，以书面形式交质控会讨论。对抽查过程中发现的较为严重的问题，应立即制止，采取相应的纠正措施，同时报告医疗质量质控小组。6 .会议：科室召开一次质量与安全分析会，对质量目标、职能部门反馈的质量问题、医疗安全不良事件、病员投诉和科内自查的情况组织讨论，分析原因，确定改进方法，重大问题如医疗安全不良事件、纠纷等立即组织讨论。