社区卫生服务站国家基本公共卫生服务项目实施方案.docx

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1、社区卫生服务站国家基本公共卫生服务项目实施方案*社区卫生服务站2021年国家基本公共卫生服务项目实施方案（修订稿）为保证2021年基本公共卫生服务项目的扎实推进，切实提升项目工作内涵质量，增强项目实施效果，根据省、市、区卫生主管部门的工作要求，结合我服务站实际，制定本方案。一、指导思想以区卫健局工作会议精神为指引，坚持统一、规范、合规与特色鲜明的原则，进一步健全服务体系，完善工作机制，创新服务模式，突出质量控制，提高服务效益，为社区居民提供公平、便捷、高效的公共卫生服务，不断提升居民的满意度和获得感。二、组织领导成立基本公共卫生服务项目*社区卫生服务站领导小组组长：*社区卫生服务中心主任副组长

2、：*社区卫生服务中心分管领导*社区卫生服务中心社区科主任成员：*社区卫生服务站主任* *社区卫生服务站公卫医师* *社区卫生服务站中医师* *社区卫生服务站全科医师* 1-* *社区卫生服务站护士* *社区卫生服务站中药师* *社区卫生服务站药师领导小组下设办公室在*社区卫生服务站，*兼任办公室主任。三、工作目标和任务（一）居民健康档案管理。在居民自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，建档人群以老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童和严重精神障碍患者等重点人群为重点。健康档案信息主要包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。健康档案要及时更新

3、、维护，内容符合服务规范，逐步实现动态化信息管理，真正让健康档案动起来、活起来。2021年，电子健康档案建档率达到90%以上，健康档案合格率达到90%以上。（二）健康教育。以提高居民健康素养为目标，在全社会广泛开展全民健康教育工作。通过提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康教育知识讲座和开展个性化健康教育等方式，加强健康知识宣传教育，传播健康知识，促进健康行为养成。发放不少于12种内容的印刷材料（其中4种有中医药内容），播放不少于6种内容的音像资料（其中2种有中医药内容），并及时更新，保障使用。按照省统一规范设置1处固定-2-宣传栏，宣传栏内容（包括1次中医药、1

4、次减盐防控高血压内容）每2个月更换1次。每年举办不少于6次健康教育讲座，其中包括2次低盐膳食与高血压防治专题。按照要求认真开展低盐膳食干预工作，制定年度工作计划和目标，为辖区居民尤其是重点人群开展低盐膳食健康干预指导服务。（三）孕产妇健康管理。配合中心和专业机构为辖区内怀孕13周前的育龄妇女建立母子健康手册，早孕建册率达到90%以上。为孕产妇实施孕产妇健康管理，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，重点进行基本体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。产后访视率达到90%以上。（四）0-6岁儿童健康管理。配合中心和专业机构按时开展新生儿访视，按频次开展儿童

5、保健健康管理服务。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，第4、5、6年每年至少1次。儿童保健内容包括体格检查和生长发育监测及评价，心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在开展儿童健康管理过程中，按照相关要求规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作；加强儿童肥胖的筛查和健康指导，积极开展儿童肥胖防控。新生儿访视率、儿童健康管理率均应达90%以上。（五）预防接种。配合中心和专业机构为适龄儿童接种乙-3-肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗。在重点

6、地区，对重点人群进行出血热疫苗等疫苗的针对性接种。建卡建证率达到95%以上，疫苗接种安全、及时，接种率达到95%以上。及时发现并报告预防接种中的疑似异常反应，并协助区疾病预防控制中心调查处理。（六）老年人健康管理。对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，开展健康危险因素调查，每年进行一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。针对服务中已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理，对体检中发现有异常的老年人提供健康指导服务等，并告知或预约下一次健康管理服务的时间。年度内老年人健康管理率要达到70%以上，体检表完整率达到100%。（七）慢病患

7、者健康管理。1、高血压患者健康管理。对辖区内35岁以上的原发性高血压患者及高危人群提供健康管理服务。对35岁以上常住居民实行门诊首诊测血压，对确诊高血压患者进行登记管理，每年要提供至少4次面对面随访和1次健康体检服务，每次随访时询问症状、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。按照国家基层高血压防治管理指南（2017年）和国家其他规范性文件有关要求，结合家庭医生签约服务和分级诊疗，建-4-立县、乡、村三级高血压诊疗转诊和协作机制，充分利用疾控机构和医联体上级医院，依托互联网、物联网等信息化手段，发挥中医药特色优势，开展高血压患者分级分层诊疗和个体化、精细化健康管理，实现高血压预防、治疗

8、和评估有机结合，切实提高高血压患者健康管理效果。高血压患者健康管理率达43%以上，血压控制率达到45%以上。加强高血压患者及高血压高危人群等居民的低盐膳食调查覆盖率达到20%以上，干预指导率达100%。认真做好辖区内餐饮单位的低盐膳食指导服务，干预指导率达100%。2、II型糖尿病患者健康管理。对辖区内35岁以上的型糖尿病患者提供健康管理服务。对确诊的型糖尿病患者进行登记管理，每年提供至少4次面对面随访和1次健康体检服务,每次随访免费为其进行血糖检测、询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。II型糖尿病健康管理率41%以上，控制率达到35%以上。（A）严重精神障碍患者管理。对

9、严重精神障碍患者进行登记管理；在区精神卫生中心专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。按照国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）和严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）的要求，在乡镇政府、街道办事处精神卫生综合管理小组的领导下，推动村（居）民委员会建立患者关爱帮扶小组，并按照职责分工做好严重精神障碍患者日-5-常筛查、登记和随访管理。对于不同意接受管理或无正当理由半年以上未接受面访的患者，应当报告关爱帮扶小组。对于精神病性症状持续存在或不服药、间断服药的患者，应当请精神科医师共同进行面访，及时调整治疗方案。对于家庭贫困、无监护或弱监护的患者以及近期遭遇重大

10、创伤事件的患者,应当请关爱帮扶小组共同随访。对于迁居他处、外出务工等不在辖区内居住生活且知晓去向的患者，基层医疗卫生机构应当通过信息系统将患者信息流转至患者现居住地基层医疗卫生机构。患者现居住地基层医疗卫生机构应当及时接收患者信息，并按照有关规定对患者进行随访管理。在患者信息未被接收前,患者原居住地基层医疗卫生机构应当通过电话等形式继续进行随访，并与现居住地基层医疗卫生机构定期沟通，严禁出现管理病人推诿扯皮现象。每年至少随访4次和1次健康体检服务,每次随访要对患者进行危险性评估。2021年全区精神疾病患者管理率达到80%以上。（九）肺结核患者健康管理。配合中心和专业机构对辖区内患有肺结核的常驻

11、居民进行登记管理；在区慢病站专业机构指导下对在家居住的肺结核疾病患者进行治疗随访和康复指导,提醒并督促患者按时到结核病定点医疗机构进行复诊。对于停止抗结核治疗的患者，要进行结案评估。结核病防治机构和定点医疗机构要加强对基层医疗卫生机构的技术指导和业务培训,提升基层结核病患者健康管理服务能力。管理人员在患者强化期或注射期至少每10天随访1次，每次随访要对患者病情进行评估。（十）中医保健指导服务。每年为辖区65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。配合中心和专业机构在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

12、向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。完成老年人中医体质辨识目标人群覆盖率45%和儿童中医调养服务目标人群覆盖率45%的工作任务。（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，配合并协助区疾病预防控制中心专业公共卫生机构参与现场疫点处理;开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。（十二）卫生监督协管。协助卫生监督执法人员开展各项卫生监督活动。发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。协助监督执法机构对集中式供水、城市二次

13、供水和学校供水进行巡查,协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。协助监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报-7-告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。协助对辖区内非法行医和非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。（十三）健康素养促进行动。按照国家慢病控制示范区创建复审工作要求，结合我区疾病预防控制中心提出的社区居民健康目标量化自我管理工作要求，做好健康社区的创建工作，对

14、重点疾病、重点领域和重点人群开展健康教育。协助*社区居民委员会和*泉城小区完成省级健康社区的创建工作。（十四）家庭医生签约服务。开展家庭医生签约服务，优先覆盖精准扶贫、建档立卡户、计生特扶、老年人、慢性病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，逐步扩大范围，做实做细履约服务，落实相关优惠政策。家庭医生签约率达40%；重点人群签约率达70%；计生特殊家庭、残疾人、严重精神障碍患者和建档立卡贫困人口“应签尽签”。四、做好年度重点工作（一）切实做好常态化疫情防控。在专业公共卫生机构指导下，会同街道、居委会做好辖区新冠肺炎疫情风险管理、发热患者筛查和相关信息登记、报告处置及

15、康复患者随访管理等工作。规范预检分诊和发热患者筛查，及时更新和完善应急预案，加强-8-线上线下全员疫情防控技术培训。加强疫情防控健康教育,落实老年人、慢性病患者等重点人群健康管理及其他传染病防治措施，确保居家失能、入住养老机构等老年人及时获得相应服务。（二）推进居民电子健康档案务实应用。1、丰富建档渠道。在机构就诊、体检、筛查和签约服务等建档渠道基础上，利用数据平台获得的辖区居民在其他机构实名就诊记录及各类健康体检记录，引导居民在本地健康档案公开网页、微信公众号、小程序上，实名认证后自助填写个人基本信息表相关信息。家庭医生对接核实、完善，形成完整的居民健康档案。通过健康驿站获得的居民健康记录，

16、基层机构专人审核后，符合条件的记录可作为居民电子健康档案建档和随访信息。2、及时更新健康档案。落实健康档案定期维护制度，依托信息化手段、人工智能等方式每年至少开展两次以上全面健康档案复核和自查，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行重点核实，及时更新联系方式等个人基本信息,对死亡、户籍外迁的居民健康档案主动剔除并终止服务和归档,最大程度减少失访，保证电子健康档案时效性、完整性和规范性。3、逐步实现向居民开放健康档案查询功能，实现电子健康档案标准化共享，进一步完善门诊医生工作站融合健康档案浏览功能，能够使医生在诊疗信息页面上，不需要操作即可直接获取患者病史、过敏史、疾病治疗史、近期服药和阳性的检查检验结果、血压血糖随访情况等基本信息，为临床诊疗提供辅助支持。-9-（三）以