环保设备有限（煤业）公司一般火灾事故与重大火灾事故调查报告范本.docx

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1、环保设备有限（煤业）公司一般火灾事故与重大火灾事故调查报告范本经开区环保设备有限公司一般火灾事故调查报告年月日时分许，经济技术开发区环保设备有限公司发生火灾，过火面积约700平方米，在灭火战斗过程中厂房东北侧围护墙体倒塌，造成2名消防救援人员死亡，15名消防救援人员受伤，直接经济损失670余万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长，省委副书记、市委书记，省委常委、常务副省长立即作出指示批示，要求全力救治伤员，尽快查明原因，检查周边建筑安全，尽快疏散周边受威胁人员，并举一反三，严防高温天气火灾事故抬头。按照省委、省政府领导批示精神，省应急管理厅、省消防救援总队等部门立即派出工作组

2、紧急赶赴事故现场，指导事故处置工作。市委、市政府及经济技术开发区在事故发生后，立即组织抢险救援和善后处置等工作。依据有关法律法规，省政府成立了由省应急管理厅牵头，省消防救援总队、省公安厅、省住房城乡建设厅、省工业和信息化厅、省总工会和市人民政府参加的经济技术开发区环保设备有限公司一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展提级调查，并聘请专家参与事故调查。事故调查组邀请省纪委省监委适时介入事故调查工作。事故调查工作坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、现场实验、检测鉴定、视频分析、专家论证和调阅资料、询问谈话等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接

3、经济损失等情况，查明了事故有关企业、地方党委政府及其有关部门和单位存在的问题，提出了整改和防范措施建议。经调查认定,经济技术开发区环保设备有限公司一般火灾事故是一起相关企业严重违法违规、主体责任不落实，地方政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）起火厂房情况。起火厂房位于经济技术开发区路25号，产权单位为电梯有限公司（以下简称电梯公司）。该厂房为三跨门式钢架轻型房屋钢结构，单层（局部2层），长198.2米、宽80.3米、高11米（中间跨局部于事故发生前改造升至13.5米）。1.厂房建设情况。起火厂房于年月开工建设，建设项目名称为“电梯有限公司年产4500

4、台电梯生产项目一一厂房”。建设单位为电梯公司，设计单位为省协建工程设计院有限公司，设计为戊类厂房，设计耐火等级为二级，图审单位为新筑建设工程施工图设计审查有限公司，施工单位为建筑工程有限公司，监理单位为工程建设监理咨询有限公司。该厂房建设项目于年月取得建设用地规划许可，年月取得建设工程规划许可证，年月取得建筑工程施工许可证，年月办理消防设计备案，年月项目竣工，建成面积约1.6万平方米，年月办结竣工验收备案。图1起火厂房规划布置图2.厂房租赁情况。厂房竣工后，住有电梯公司未将厂房用于其年产4500台电梯生产项目使用，而是先后将1#、2#车间出租给环保设备有限公司（以下简称环保公司），将3#车间出

5、租给科技有限公司（该公司将3#车间部分区域免费提供给合作方高新装备有限公司使用）。图2起火厂房车间分布图3.厂房加高改造情况。环保公司根据生产需求，向电梯公司提出厂房加高要求。年月日，电梯公司以申请函的形式向市自然资源局经济技术开发区分局申请厂房加高改造规划许可变更。年月日，市自然资源局经济技术开发区分局复函同意电梯公司将第2跨厂房高度由11米调整为13.5米。年月日，电梯公司与建设工程有限公司（以下简称工程公司）签订电梯公司厂房加高改造工程施工合同，工程内容为GD/122轴区域（2#车间）钢结构加高2.5米。年月，工程公司法定代表人胡某某将加高改造工程交由其表哥龙某某负责，之后龙某某找到熊某

6、某召集人员进行改造施工。（二）火灾发生经过。年月日下午时许，根据“厂房改造工程”施工安排，施工组长熊某某带领章某、李某某等10名施工人员，分4组在2#车间不同位置作业。其中章某、李某某在厂内G轴位置进行气割并安装桥式起重机轨道作业。16时46分至16时53分许，章某在G-14钢柱上用气割枪切割螺丝、角铁，并调整栓孔大小。18时36分许，正在车间内查看施工情况的熊某某发现位于厂房东北向西南方向数第2列（G轴）、西北向东南方向数第14根（G-14）钢柱北侧下方的PPR槽料罐内（罐高约4米）着火。图3起火过程（视频截图）（三）火灾应急处置及评估情况。1 .火灾初起扑救情况。时分许，熊某某发现火情后立

7、即大声呼救。现场施工人员试图灭火，先使用曲臂车升降台载人用灭火器灭火，但由于槽料罐较深，灭火器无法喷射至火焰根部，灭火无效且火势逐渐增大。时分许，环保公司员工操作桥式起重机试图将起火部位周边的PPR槽料罐转移，但由于火势较大，未能成功。时分许，环保公司员工连接车间内轻便消防水龙,交由曲臂车升降台上灭火人员进行出水灭火,但由于轻便消防水龙出水量不足,灭火仍然无效。时分，环保公司员工使用手机拨打119电话报警。时分许，由于现场灭火无效，火势失控，现场人员陆续撤离。2 .消防灭火救援情况。时分，市消防救援支队（以下简称支队）指挥中心接到报警，先后调派4个大队、5个消防站、4个政府专职消防队、23辆消

8、防车、95名消防救援人员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。时分，经济技术开发区消防救援大队（以下简称大队）率消防救援站5车20人到场，立即组织疏散人员，并在厂房1号门、3号门处各设2支水枪控火。时分，大队所属4个政府专职消防队4车20人相继到场，在1号门增设1支水枪控火。时分，火势进一步蔓延扩大。支队迎宾大道特勤站增援力量5车22人到场，在3号门处增设1门移动水炮、1支水枪控火，并利用高喷车从高位压制火势。时分，厂房东北侧外墙瞬间整体向外倒塌（倒塌长度约175米），现场安全员立即发出紧急撤离指令，但由于倒塌亳无先兆，17名指战员避险不及，被倒塌墙体砸伤或埋压。大队迅速组建3个搜救小组开展救

9、援，陆续抵达的红旗大道消防救援站、特勤站5车20人立即加入搜救行动。截至时分，16名受伤人员被救出并送医救治（其中1名经抢救无效死亡）。时分，仍有1名政府专职消防员被埋压，支队全勤指挥部到场并重新组建两个搜救小组，在水枪掩护下全力进行搜救。时分，新区消防救援站2车6人到场，在厂房东侧角落利用高喷车进行高位控火。时分，埋压的1名政府专职消防员被救出，立即送医救治（经抢救无效死亡）。时分，现场指挥部决定在厂房东北侧设置2门移动炮进行远程打击,西北侧利用1台灭火机器人内攻灭火，西南侧利用2辆高喷车对厂房顶棚进行全覆盖冷却。时分，赣新大道消防救援站2车7人到场，作为预备力量进行轮换。时分，火灾彻底扑灭

10、。3 .当地政府及部门应急处置情况。接到火灾情况报告后，市、经济技术开发区两级及时启动突发事件应急救援预案，第一时间成立了事故处置领导小组，下设综合协调、医疗救护、现场处置调查、舆情引导、善后处置等五个工作组，全力开展应急处置及善后工作。市公安局经济技术开发区分局调度出动警车3辆、警力200余人迅速封控火灾现场，疏散围观群众800余人，保证救援车辆及救援人员正常通行，同时迅速控制相关犯罪嫌疑人；卫生医疗机构共派出7辆救护车，医护人员21名，并请求省卫健委支援选派附院重症专家1名、烧伤专家1名、创伤专家3名，共同参与伤员救治会诊；经济技术开发区管委会成立善后工作组。省委副书记、市委书记，市委副书

11、记、市长，市委常委、市政府常务副市长第一时间赶赴事故现场进行调度处置，并看望慰问受伤救援人员及家属。4 .应急处置评估情况。经综合评估，调查组认为，市及经济技术开发区两级党委、政府能够认真贯彻落实省委、省政府领导指示批示要求，行动迅速、靠前指挥，积极稳妥组织协调各方力量开展应急处置，积极争取上级部门支持，做好伤员救治，尽最大努力减少人员伤亡，及时报送和发布事故情况，应急救援和善后处置工作有力有序。市消防救援机构在该起火灾事故处置中，应急响应迅速，力量调派充足，作战指挥和现场部署科学合理。但是，火灾初起阶段，工程公司现场施工人员和环保公司现场作业人员应急处置及灭火能力不足，现场消防设施不满足要求

12、，火灾初起阶段仓皇灭火，组织不力，造成了火势蔓延，暴露出相关企业火灾应急预案缺失，未有效开展消防培训和应急演练等问题。（四）人员伤亡及损失情况。此次火灾事故本身未造成人员伤亡，但厂房东北侧护墙倒塌造成消防救援人员2人死亡、15人受伤。依据火灾损失统计方法（XF185-2014）统计,火灾直接经济损失670余万元。二、事故原因分析（一）火灾原因认定。根据现场勘验、现场试验、火灾现场提取的证物检测检验结果并结合证人证言、视频分析等，排除了自燃、遗留火种、电气故障、生产过程引发火灾的因素。综合认定火灾原因为：环保公司租赁的2#车间（厂房GD轴）钢结构加高改造过程中，气割作业人员在起火点上方区域无证违

13、法热力切割作业,喷溅掉落的高温金属熔渣引燃作业面下方紧邻的1#车间（厂房GK轴）摆放的PPR槽料罐等可燃物引发火灾。图4现场勘验及试验（二）墙体倒塌原因分析。通过对倒塌墙体现场勘验、检测鉴定及专家论证，综合认定造成厂房外围护墙整体倒塌的因素主要有内因和诱因两个方面。1 .厂房外围护墙的工程质量存在先天缺陷，存在严重安全隐患。主要表现在：一是外围护墙体构造柱、圈梁、女儿墙均未与主体钢架进行有效连接；二是外围护墙高厚比、构造柱典型柱距不符合规范要求；三是外围护墙基础梁混凝土抗压强度、构造柱和窗过梁的钢筋搭接锚固不符合规范要求。从而导致外围护墙自身平面外稳定承载能力远低于所受重力荷载，无法保持稳定，

14、是造成墙体整体倾覆倒塌的内在因素。2 .厂房主体钢结构无防火保护措施，未能延缓钢结构升温过程。经检测鉴定，厂房主体钢结构表面无防火保护涂层，不符合设计要求，导致火灾状态下，钢架迅速受热膨胀对外围护墙产生作用力，加上外围护墙内外侧不均匀受热产生的弯曲变形导致的墙体向外倾斜、钢结构的超设计条件使用及技术改造等，是造成墙体整体倾覆倒塌的重要诱发因素。图5厂房东北侧护墙整体倒塌（三）造成消防救援人员伤亡的原因。1 .建筑结构存在重大安全隐患。倒塌墙体存在稳定性不足的隐患，砌体外围护墙结构由于设计、施工不严格执行国家相关规范而存在严重的结构安全隐患。同时，倒塌墙体在标高33米、9.8米处各设一道钢筋混凝

15、土圈梁，倒塌时巨大的重力势能产生强大的破坏力，对消防救援人员及车辆造成严重损害。2 .整体倾覆倒塌时间短、危害大。砖混结构的厂房砌体外围护墙在火灾情况下发生倒塌的时间不到正常耐火设计要求的三分之一，事先难以预测。厂房东北侧K-14钢柱附近的砌体外围护墙突然向外倾覆，在3秒钟内带动相邻各跨175米墙体瞬间发生整体倾覆倒塌，倒塌速度极快，消防救援人员来不及避险。图6消防车受损严重3 .消防灭火战斗作业面受限。起火厂房四面环形车道仅东北侧车道便于消防车辆作业展开，车道宽约12m,距离起火区域最近，且此作业面设有五个进出门洞便于快捷内攻。其他方向车道宽度较窄，到起火区域的距离数倍增加，且有三个未起火单

16、位实体阻隔。所有车道上均停有多辆汽车，灭火作业的东北侧车道上还有聚丙烯、钢架、成品塑料桶等物品占道堆放，致使消防救援车辆战斗展开受限，车辆停放位置距离厂房外围护墙较近，无法预留足够的安全距离。图7消防灭火作业面示意三、事故暴露的主要问题（一）有关企业1 .环保设备有限公司。作为着火厂房承租单位及电梯公司控股股东，一是安全意识淡薄，在戊类厂房从事PPR槽料罐生产，未针对生产工艺所需消防安全条件组织重新审定和消防设施升级改造；二是安全生产主体责任不落实，未落实安全教育培训和隐患排查制度，未制定应急预案并开展演练，现场安全管理混乱，在厂房加高改造施工期间，未做好生产现场防火分隔，未清理作业现场可燃物的情况下，仍然组织生产并任由施工单位违规开展动火作业；三是违规组织生产，在新生产厂区未取得工业产品生产许可证情况下违规生产。2 .电梯有限公司。作为着火厂房建设（产权）单位，一是未认真履行建设单位工程质量首要责任，将工程监理任务委托与施工单位有股权关系的监