武汉大学口腔医院实验动物福利伦理审查申请表.docx

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城市环境研究所伦理审查申请表受理编号：申请日期：年月日研究组：申请人：项目名称：经费来源：执行期限：到涉人口动物实验（勾选后对应填写以下内容）涉及人体伦理内容：品种品系：周龄或体重：等级：普通级清洁级口SPF级口无菌级数量及性别:早只；3只实验动物来源：动物实验地点:涉入项目内容概述（包括项目意义、必要性、文献综述、临床前研窕和动物实验数据、实验方案、预期可能出现的对人、动物、自然、社会造成的伤害或意外情况及其处理预案等）（申请阶段项目可简写）动物实验项目内容概述（包括项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题描述。）（申请阶段项目可简写）声明：我保证严格遵守生命伦理基本原则、遵守国家和福建省相关伦理规定，随时接受研究所伦理委员会的监督与检查。项目负责人签名：联系电话：伦也由查意完J经审查，该项目的涉人（动物）实验方案符合国家相关伦理规定（实验动物福利和伦理）的要求，同意开展研究。主任签名:伦理委员会（盖章）年月日