广西收养申请表、情况声明、融合期间委托照护协议、收养评估报告、收养能力评估综合评分表.docx

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1、附件：1.收养申请表2 .收养能力评估通知书3 .收养申请人情况声明4 .办理融合手续通知书5 .融合期间委托照护协议6 .融合评估通知书7 .收养评估报告8 .终止融合告知书9T.收养能力评估综合评分表（收养能力评估否决性指标评分表）9-2,收养能力评估综合评分表（收养能力评估一般性指标评分表）收养申请表申请人基本情况：姓名性别年龄健康状况职业文化程度婚姻状况联系电话家庭住址住房面积子女人数子女情况备注与申请人共同生活的家庭成员情况:姓名性别年龄与申请人关系健康状况职业申请人收养意愿:申请收养原因被收养人类别 丧失父母的孤儿口查找不到生父母的未成年人 生父母有特殊困难无力抚养的子女 三代以内

2、旁系同辈血亲的子女 继子女依法撤销生父母监护资格的未成年人口其他申请人签名:日期:收养能力评估通知书收养申请人：公民身份号码：收养申请人：公民身份号码：根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行）等关于收养评估的有关要求，民政部门或委托的第三方机构，将对你们开展收养能力评估。请你们自收到收养能力评估通知书之日起7个工作日内，向（民政部门或委托评估机构联系人、电话）确认接受收养评估意愿，并提交以下材料现场核验，逾期视为自动放弃评估。（一）收养申请人居民身份证、居民户口簿原件；（二）收养申请人结婚证/离婚证原件（未婚无需提供）；（三）收养申请人学历、学位证书原件；（四）收养申请人及共同生活家庭成员近

3、6个月内县级以上医疗机构出具的体检报告（含心理健康报告）；（五）收养申请人就业情况资料（工作证、劳动合同、社保缴纳记录等）；（六）收养申请人可支配收入证明（声明）（工资性收入、经营性净收入、财产性净收入和转移性净收入等）；（七）收养申请人房屋信息资料（房屋产权/使用权材料或购房合同等）；（八）收养申请人及共同生活的家庭成员无犯罪记录证明；（九）收养申请人个人征信报告；（十）其他能够证明具有收养能力的材料。请收养申请人仔细阅读以上内容，同意接受收养能力评估的，签名确认。收养申请人签名：日期：年月日（民政部门盖章）日期：年月日收养申请人情况声明收养申请人,男，公民身份号码：收养申请人,女，公民身份

4、号码：一、婚姻及生育子女情况声明有配偶者（例）：我们于一年月一日登记结婚，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女一名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡X未婚者（例）:我至今未婚，未生育、收养子女（已生育、收养子女名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡力离异者（例）：我曾于年_月_日登记结婚，于年月一日登记离婚，目前单身，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡力二、无不适宜收养子女情形声明我/我们承诺本人及共同生活家庭成员不存在以下不适宜收养子女的情形：（一）故意隐瞒相关事实或伪造、变造相关材料；（二）参加邪教组织和对社会有较大危害的非法

5、组织;（三）买卖、性侵、猥亵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；（六）患有在医学上认为不应当收养子女的精神类疾病和传染性疾病、患有重大疾病、重度残疾或者智力残疾，共同生活的家庭成员所患疾病或者残疾情况不影响被收养人健康成长的除外；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习；（八）其他不利于被收养人身心健康的行为。三、家庭资产情况声明本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年;（填写：有/无）违法犯罪记录（如有，则填写）；银行征信平台中，家庭成员个人信用信息提示

6、的内容为o以上声明属实。本人愿意积极配合民政部门或其委托的第三方机构调查核实上述情况。如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。收养申请人签名：日期：年月日（注：此表应根据收养申请人实际情况填写，并删除无关示例。子女情况需包含收养申请人所生育、收养的所有子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女。）办理融合手续通知书根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行），收养申请人收养能力评估结果为合格。现请收养申请人、送养人（单位）和被收养人,自收到本通知书之日起5个工作日内共同到本收养登记机关办理融合手续。无正当理由逾期未办理的，视为自动放弃。（民政部门盖早）日期：年月日（联系人：，联系电话：，办理地址：）（

7、注：本通知书一式三份，收养申请人T分，送养人T分，收养登记机关存档T分。）融合期间委托照护协议甲方（送养人）（姓名），男，公民身份号码,（姓名），女，公民身份号0马0或送养机构（名称）J乙方（收养申请人）：（姓名），男，公民身份号码,（姓名），女，公民身份号码家庭居住地址被收养人（姓名），（性别），公民身份号码。（被收养儿童已年满8周岁，经征求儿童本人意见，同意与收养人融合。）为促使乙方与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将被收养人暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责。融合期为年月日时至年月日时。经双方协商，协议如下：一、融合期间，乙方要严格按照甲方介绍的被收养人生活习惯及其他需要特

8、殊照顾的方面，精心照料好被收养人的饮食起居等日常生活。二、融合期间，乙方必须确保被收养人的人身安全，防止其走失或受到意夕胸害。如遇被收养人受到意夕物害、患病或其他重大情况发生时，乙方要及时通知甲方协商处理。三、融合期间，若乙方与被收养人确实难以融合的，或因其他原因导致融合难以完成的，乙方应及时告知甲方，并将被收养人交还给甲方。四、融合期届满，乙方应当接受并配合对其开展融合评估。五、融合失败或乙方不同意收养的，乙方应主动向民政部门申请终止收养程序。乙方拒不终止融合的，甲方可以主动终止或通知民政部门终止融合。六、融合期间，如果乙方严重违反上述约定，甲方有权提前解除协议并接回被收养人。由于乙方故意或

9、过失造成被收养人受到重大伤害或死亡的，依法追究乙方法律责任。七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，民政部门留存一份。送养人签名（公章）：联系电话：年月日收养申请人签名：联系电话：年月日（注：此表应根据实际情况填写，并删除无关示例。）融合评估通知书收养申请人：公民身份号码：收养申请人：公民身份号码：根据广西壮族自治区收养评估实施细则（试行）等关于收养评估的有关要求，民政部门或第三方机构将对你们开展融合评估。请你们自收到融合评估通知书之日起5个工作日内，向（民政部门或委托评估机构联系人、电话）确认接受融合评估意愿。逾期视为自动放弃。请收养申请人仔细阅读以上内容，同意接受融合评估的，签名确认。收养申

10、请人签名：日期：（民政部门盖章）年月曰收养评估报告收养申请人：被收养人：评估人员：评估时间：年月日至年月日报告出具时间：评估单位（盖章）：一、收养能力评估(一)收养能力评估情况收养人申请人基础信息男方信息男方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爰好与业余生活性格心理户籍地址居住地址现工作单位与职务工作经历20xx年X月至2Oxx年X月工作单位,职务20xx年X月至今工作单位,职务女方信息女方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爱好与业余生活性格心理户籍地址居住地址工作经历20xx年X月至20xx年X月工作单位，职务20xx年X月至今工作单位,职务收养人申请人综合

11、情况收养动机（包括收养申请人对收养的认知、准备、态度、产生收养想法的过程和是否配合评估等）道德品行（包括收养申请人的个人信用、守法情况、道德操守、结社情况、品行习惯等。夫妻共同收养的分别阐述，后附相关佐证材料）健康状况男方健康状况（包括身体及心理健康状况）女方健康状况（包括身体及心理健康状况）经济及住房条件经济收入情况家庭年收入：人民币元其中：工资性收入元、其他收入）1.o家庭年支出：人民币兀负债情况：居住条件现居住地址：面积：房型：房屋性质：住房卫生状况：婚姻家庭情况（包括家庭关系、婚姻状况等。夫妻双方为重组家庭的，分别阐述婚史）共同生活家庭子女基本信息及健康情况（包括子女姓名、出生年月或身

12、份证号、目前职业、身心健康情况等，子女范围包含婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）成员状况及态度子女对收养行为的态度（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）共同生活家庭成员及其他近亲属基本信息父母:（包括关系、姓名、出生年月等）兄弟姐妹：其他：共同生活家庭成员健康状况女之外）情况（包括身体及心理健康状况）收养申请人与近亲属之间的关系（主要是收养申请人与具父母、子女、兄弟姐妹等主要近亲属的联系、见面频率等）共同生活家庭成员对收养行为态度（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）收养准备和抚育计划收养法律法规政策熟悉程度（掌握/一般/不掌握）抚育安排（包括抚育计划书、特殊情况下的监护人安排等）陪伴

13、计划（陪伴孩子时长、方式，夫妻共同收养的分别阐述）育儿经验邻里关系社区环境（居住环境和区位情况）收养要求村（居）委会或工作单位对收养申请人的评价评估分值情况评估过程中发现的问题/风险其他需要说明的情况收养申请人收养能力评估意见收养能力评估合格收养能力评估不合格评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日（二）收养能力评估经过和分析如：XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX通过XXXX等方式，与收养申请人XXX和XXX沟通，了解基本情况，确认所需证明材料是否准备完善，并约定好家庭走访评估时间。XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX来至I收养申请人XXX和XXX位于XXXXXXXXXXXX

14、的家里，通过与收养申请人进行深入访谈、实地查看其居住环境、向收养申请人居住地村（居）委会了解情况等方式，详细了解收养申请人的收养动机、道德品行、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境等情况,作出评估情况如下：1 .基本情况2 .收养登记3 .道德品行健康状况经济及住房条件婚姻家庭状况共同生活家庭成员状况及态度收养准备和抚育计划9.邻里关系10.社区环境（三）收养能力评估结论例1：收养评估期间，评估人员未发现收养申请人XXX、XXX存在不利于收养孩子的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX具备抚养、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为合格。例2：收养评估期间，评估人员发现收养申请人XXX、XXX存在的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX不具备抚养、教育和保护被收养人的能力，本次