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定点医疗机构违规配置大型医用设备及基金支付情况统计表医疗机构名称：（公章）填表时间：年月日序号设备名称型号设备来源配置数量使用起始时间收费标准收费总额基金支付总额2019年6月28日后基金支付总额备注注：1、本通知所述大型医用设备是指需经卫健部门审批同意后才可配置使用的大型医用设备。2、“设备来源”填写出售设备的单位称。单位主要负责人签字:
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