特发性膜性肾病中医证候信息采集表.docx

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1、附录A特发性膜性肾病中医证候信息采集表如近2周有该项症状，请在口内用“J”（如需补充，请在“其他”处加以说明，除备注“单选”的项目外，其余均可多选。）序号类别临床表现1望神易疲倦懒言口声低正常其他2望形体口形体肥胖全身/四肢水肿正常其他3头面部症状面色秽浊口面色萎黄面色就白/淡白口面色青紫/暗黑口正常其他4胸背部症状口气短气喘胸部满闷胸痛心痛胸骨后痛口其他口无5腰腹部症状腰部酸痛口腰脊冷痛口腹露青筋脱痞腹胀脱腹疼痛脱腹有肿块其他口无6肢体关节症状肢体酸痛口肢体关节刺痛口关节肿胀/血肿关节重着不利正常其他7肌肤爪甲症状肌肤疮疡/湿疹口肌肤甲错指端青紫正常其他8自觉症状 五心烦热头身困重/肢体沉重

2、倦怠 午后潮热口口黏腻 正常其他9出汗情况自汗口汗出黏腻/汗出不畅口正常其他10饮水（单选）渴不欲饮口正常其他11食欲口吞食梗塞口淡无味食少/不欲食正常其他12睡眠（单选）口头昏思睡正常其他13情志（单选）心慌心悸正常其他14大便口腹泻便澹口粘腻不爽大便干结口大便有脓血正常其他15小便口排尿无力尿频/夜尿多口黄赤口尿中泡沫多口便血口正常口尿量减少口其他16月经（绝经妇女无需填此项）颜色：口淡口暗红/紫黯质：口稀有血块口痛经其他：口带下量多/阴囊潮湿口正常17舌诊舌色：口淡白口红口暗红口绛口淡红口其他舌质：口舌体适中口胖大口有齿痕口有瘀斑/瘀点口舌下络脉迂曲口有缨线裂纹口其他舌苔：口厚口腻口薄白黄口白口少苔或无苔口水滑口其他18脉诊口滑脉口数脉口细脉口涩脉口沉脉口弦脉口弱脉口濡脉口缓脉口平脉口浮脉口其他中医证候诊断结果：虚证：口脾肾气虚证口气阴两虚证口脾肾阳虚证实证：口血瘀证口水湿证湿热证口湿浊证