医院全面综合性监测（手卫生、风险评估、紫外线灯管）监测计划.docx

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1、医院全面综合性监测（手卫生、风险评估、紫外线灯管）监测计划XXXX医院全面综合性监测根据中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测规范医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范和医院空气净化管理规范的要求，结合我院实际，制定我院2023年医院感染监测计划。一、全院综合性监测1、全院综合性监测：临床医生发现医院感染病例时24小时内填报院感卡进行内网上报；医院感染管理科监测发现医院感染病例预警时，督促临床医生及时填报院感卡。每季度统计医院感染构成比，并查找感染原因，分析并提出改进措施，降低医院感染率。2、漏报率监测：通过抗菌药物监测、耐药菌监测及随机查看病历，查找漏报病例，督促科室上报。3、现患率调查：每

2、年开展现患率调查，采取床旁调查和查阅病历的调查方法，了解全院在某一个时间段医院感染情况，统计某一时间段医院感染患病率、抗菌药物使用情况、病原学送检率、各危险因素等，并对统计资料进行分析，总结报告。4、医院感染暴发：临床科室发现医院感染流行或暴发线索，报告医院感染管理科，或医院感染管理科发现医院感染流行或暴发线索，医院感染管理科核实流行或暴发，报告院领导、同时查找感染源，救治病人，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。二、目标性监测1、手术部位目标性监测：专职人员每天查看手术清单，选取需要监测的手术，填写登记表。不定期督导，出现感染的及时登记，没有感染的出院后电话随访

3、，有植入物的患者一年内随访。2、重症监护病房（ICU）医院感染监测：按照监测方案，由科室填写相关日志及医院感染病例登记表；专职人员不定期到病房查看病人及病历，并对患者进行疾病严重程度评分,及时发现医院感染病例及危险因素，实时监控，每月对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。3、细菌耐药性监测：每天检出多重耐药菌（ESBLs+大肠埃希氏菌、ESBLs+肺炎克雷伯菌、MRSACRAB、CRE.MDR/XDR/PDR-PA感染/定植患者通知值班人员开启标准预防+接触隔离长期医嘱，医院感染专职人员对各临床科室多重耐药菌感染/定植患者隔离措施执行情况进行督导，每季度对存在的问题进行

4、汇总、反馈，每季度对全院及院内感染多重耐药菌的检出情况及药敏结果进行统计及分析。4、抗菌药物监测：为了解我院抗菌药物合理使用情况及病原学送检情况，对不合理用药提出整改措施，联合药剂共同监测。5、手卫生监测：病区和院感科共同监测手卫生依从性、正确性、每月出库（手消领取）统计洗手液、速干手消毒剂领取单。6、院区物表核酸监测：根据上级卫生行政部门要求，院内不同区域不同风险等级的情况，联合PCR实验室、核酸采集处完成本项工作。7、消毒灭菌效果及环境卫生学监测：详细见消毒灭菌效果及环境卫生学监测计划表。8、使用中的消毒剂、灭菌剂监测：测试卡、或试纸，根据使用说明监测。9、紫外线照射强度监测：半年监测一次

5、，（6月、12月），利用紫外线强度辐照仪进行监测。监测不合格立即更换新灯管。I类切口感染率监测：发现I类切口感染，查找感染原因，制定防控对策，并落实。手卫生监测计划2022年手卫生工作圆满完成，全院手卫生依从率显著提高，面对2023我将面对更多调整，各科室感控监督员要切实履行工作职责，加强科室医务人员手卫生意识，提高医务人，员手卫生依从率，避免院感事件发生，降低医院感染爆发。2023年手卫生监测工作计划如下：1、重点科室手卫生依从率每月，上报一次,感控护士认真负责，按观察真实情况上报依从性及正确率。2、普通科室手卫生依从率每季度上报一次，感控护士认真负责，按观察真实情况上报依从性及正确率。3、

6、感控科对全院医务人员进行手卫生相关知识培训及考核全年不少于2次。4、对各科室医务人员进行手卫生操作抽考。5、加强对科室的检查及督导工作，提高医务人员手卫生依从率。6、对科室手卫生设备、数量进行检查。7、对医务人员手卫生知识掌握情况及手卫生正确率进行检查。科室感控预防与控制质量小组成员加强对科室人员手卫生知识培训与考核。风险评估监测计划为控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，现结合我院实际情况制定感染高风险科室及人员医院感染风险评估计划，具体如下：一、评估内容：1、提高手卫生依从性2、医务人员培训情况3、医疗环境物表消毒4、加

7、强多重耐药菌医院感染控制5、规范处理医疗废物6、降低医务人员职业暴露发生率7、一次性无菌物品使用情况8、开展环境学卫生监测9、开展I类切口相关感染10、控制手术部位感染11、降低医院感染暴发风险12、治疗室、处置室的规范管理13、提高病原学送检率14、针对各科室特点存在不同的风险评估内容（手术室、供应室等）二、评估方法：1、由医院感染管理科制定相应评估表，并在医院感染委员会通过后使用。2、医院感染风险科室、项目评估及填表说明：(1)、重点科室每月上报风险评估表，上报风险评估结果后针对相关问题进行整改，降低风险。(2)、普通科室每季度上报风险评估表，上报风险评估结果后针对相关问题进行整改，降低风

8、险。(3)、医院感染管理科感染监控小组成员根据科室自身实际情况，针对“风险评估表”内所列逐一填写。(4)、科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查及整改。本套评估表根据不同科室要求每月月末上报至感控科。紫外线灯管监测工作计划消毒设备对于医疗机构日常消毒隔离措施至关重要，紫外线是临床的重要消毒设备，临床应用于治疗室、处置室、无人环境下空气消毒，紫外线灯管效果监测值反映了消毒的效果是否达标，及空气消毒是否符合消毒规范要求，是降低院感事件发生的关键，针对紫外线灯管监测制定以下工作计划：1、全年分两次对全院紫外线灯管进行效果监测，不合格的紫外线灯管要求科室及时更换，对未更换的科室进行追踪工作，对于更换后的新紫外线灯管进行监测。2、科室工作人员是否掌握紫外线灯管使用方法及消毒督导进行考核。3、对科室使用中的紫外线灯管进行检查,检查科室是否正确使用紫外线灯管，是否及时擦拭。4、检查科室紫外线倒计时登记使用情况。对于设备科新采购的紫外线灯管合格率进行抽检。