江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表.docx

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1、附件1江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表姓名性别身份证号码参保类别城乡居民医保口职工医保口联系电话受伤时间年月日时分受伤详细地址是否报警是口否口受伤具体经过：参考模板（XX时候在XX地方因XX事情，导致XX部位受伤，后送XX医院）（选填）如外伤无第三方责任，请抄录：现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤无关。（抄录处）参保人（或陈述人）签名：年月日陈述人身份证号码：联系电话：（以上所述内容具有真实性，如有虚假情况，愿承担相关法律责任）医院医务人员填写就诊医院科室是否救护车出诊是口否口病情摘要：初步诊断：主管医生签字：科室负责人签名（科室盖章）：年月日医保经办机构审批意见不符合基本医疗保险

2、政策，不予实时结算。（）符合基本医疗保险政策，同意医院办理医保结算。（）其他：经办人：审核人：医保经办机构盖章：年月日请认真阅读后页“注意事项”内容。注意事项一、根据中华人民共和国社会保险法，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。二、属于意外受伤就医的，参保人应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关材料复印件一份。反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人已阅读本表并理解以上备注内容。（抄录处）参保人（代办人）签名:日期:年月日