诸暨市系统性红斑狼疮患者慈善医疗救助申请表.docx

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诸暨市系统性红斑狼疮患者慈善医疗救助申请表申请人（患者）姓名性别年龄联系电话家庭住址身份证号开户行银行卡号家庭成员情况姓名年龄称谓工作单位我明自声本人郑重保证填写和提供的材料均为真实。签名：年月日市慈善救助金额为壹万元整（10,OOO元）。经办人：复核人：审批人：（单位盖章）年月日备注注：本表一式两份。申请对象须保证所有申报资料的真实性，一经查实有作假，取消救助资格。办理时随带身份证、出院记录原件及复印件。代办者还需带本人身份证原件及复印件以及受助者本人的委托书、身份证原件及复印件。