关于新时代困难群众依申请医疗救助的实施方案.docx

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1、关于新时代困难群众依申请医疗救助的实施方案为深入贯彻落实自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知、自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的通知等文件精神，建立依申请医疗救助机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，防范化解因病返贫致贫现象，同时避免过度保障，结合我区实际,特制定本实施方案。一、工作目标聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、

2、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。二、组织领导为切实做好依申请医疗救助工作，进一步防范化解因病返贫致贫风险，成立区依申请医疗救助工作领导小组，负责依申请医疗救助工作的组织实施。组长：梁玉奋副区长副组长：申翰盈区政府办公室副主任程丽琼区卫生健康局局长成员：邓朗区民政局局长黎锦浩区财政局局长黄达华区乡村振兴局局长黎喜群区残疾人联合会会长梁良区卫生健康局副局长韦沛金区医疗保障服务中心主任林桂海镇镇长李凌峰倒水镇镇长黄潇凯大塘街道办事处主任覃衍兴龙街道办事处主任羽运昌红岭街道办事处主任领导小组下设办公室，办

3、公室设在区卫生健康局，办公室负责依申请医疗救助的组织协调和日常工作。办公室主任由区卫生健康局副局长梁良同志兼任，副主任由区医疗保障服务中心主任韦沛金同志担任。今后领导小组成员和办公室人员如有变动，各乡镇（街道办事处）及部门自行指定相关人员担任，不再另行下文。三、依申请医疗救助认定对象及救助标准（一）医疗救助对象医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：一类人员：城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童。二类人员：城乡最低生活保障家庭成员。三类人员：城乡困难低保边缘家庭成员，以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫

4、致贫人口。四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，以及区人民政府规定的其他特殊困难人员。（二）依申请医疗救助申请条件1.对参加当年基本医疗保险，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且经民政部门认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。2 .规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。3 .对地中海贫血患者的医疗救助，按自治区医保

5、局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知（桂医保规2021）1号）执行。（三）依申请救助费用保障范围坚持保基本，妥善解决医疗救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目按基本医保支付范围执行。基本医保、城乡居民大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障范围。医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医

6、的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入依申请医疗救助范围。（四）依申请医疗救助标准符合条件依申请医疗救助的对象，计入救助的范围为认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用计入医疗救助费用。应计入医疗救助费用部分，按照起付标准不低于1万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予一次性救助。对地中海贫血患者的医疗救助，按自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知（桂医保规2021）1号）执行。四、办理程序（一）提出申请依申请医疗救助实

7、行“一门受理、协同办理”模式。由申请对象本人或委托代理人提出申请。各乡（镇）人民政府（街道办事处）“一门式”窗口统一受理救助申请，并依相关程序提交相关部门进行对象认定，填写区依申请医疗救助审批表（附件D,申请对象需如实提供以下申请材料：1.身份信息材料：区户籍人员提交医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）原件和复印件，非区户籍人员还需另外提交区有效居住证原件及复印件（身份材料验原件收复印件）。4 .医疗凭证材料：（1）基本医保、大病保险报销后的结算单；（2）未报销基本医疗保险和患重特大疾病人员需提供：医疗费用发票原件（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加

8、盖医疗机构财务章，同时签署相关内容承诺书（附件2）、与医疗费用发票对应的费用结算清单原件、住院治疗的提供有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录复印件；门诊治疗的提供门（急）诊病历或急诊留观病历、用药处方复印件；（3）有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证。5 .银行账户材料：参保本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书）。6 .其他证明：一二三类人员中经民政部门确认的，可经系统查询身份的，无需提供困难人员身份证明，系统查询不到困难人员身份的，需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料复

9、印件；乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口，应提供该部门出具的有效证明材料；未成年人或其他无民事行为能力人不能亲自办理的救助对象应由监护人代办。（二）调查核实乡（镇）人民政府（街道办事处）“一门式”窗口受理后，对申请对象申请之日前12个月内经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后，医保政策范围内应计入医疗救助费用累计超过1万元的，应当委托区民政部门严格参照我区因病支出型困难家庭认定的有关规定，核对其家庭年可支配总收入、家庭财产、共同生活的家庭成员等情况，通过民政部门相关系统的核对端口对家庭经济状况发起核对并出具报告。乡（镇）人民政府（街道办事处）根据报告提出初审意见，认定其是

10、否为符合条件申请医疗救助的对象，符合标准的，出具受理通知书（附件3）,不符合的，不予受理，并在3个工作日内向申请人出具不予受理通知书（附件4）。申请人已由区民政部门或乡村振兴部门认定的一类、二类、三类人员不需要再核对家庭经济状况，并于每月20日前将区依申请医疗救助审批表（附件1）及相关材料报到区医保中心。（三）审查核算区医保部门根据乡镇（街道）初审认定为符合条件依申请医疗救助的对象的，对其认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对医疗救助费用进行审核、核算，预计算出给予一次性救助的金额，提交依申请医疗救助“一事一议”

11、专题会议研究。（四）专题评审由区依申请医疗救助工作领导小组组织相关成员单位结合实际召开医疗救助专题评审会，根据医疗救助对象困难程度等因素“一事一议”、专题研究，民政、财政、乡村振兴、医保等相关部门按照乡（镇）人民政府（街道办事处）提供的申请对象情况进行评审，结合申请医疗救助对象困难程度，最终确定救助比例、标准和救助金额。（五）公示和救助支付乡（镇）人民政府（街道办事处）、村委（社区）对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额情况，按规定在政务服务大厅电子显示屏、政务（村务）公开栏或公示栏等适当的公共地方进行为期5个工作日的公示（附件5）。公示期满无异议的，由区医保部门向财政部门申请医疗救

12、助基金，在医疗保障信息平台录入资料并登记，按规定程序审批后，给予医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，乡（镇）人民政府（街道办事处）应当重新组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，并重新依程序办理。区医保经办机构经规定程序审批核后，及时将不符合医疗救助条件的对象名单告知办理机关，由办理机关给申请对象出具区依申请医疗救助不予批准告知书（附件6）o区医保经办机构应该每季度公示依申请获得医疗救助对象名单及救助对象类别、获得救助金额等（附件7）。依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额，年度救

13、助限额按相关规定执行。五、资金保障依申请医疗救助资金来源为上级下达的医疗救助资金，资金管理办法参照医疗救助资金管理办法执行。六、工作要求（一）加强组织领导各乡（镇）人民政府（街道办事处）、各相关部门要切实加强组织领导，提高认识，明确责任，细化分工，密切配合，确保“一事一议”依申请医疗救助政策落实到位。（二）加强部门协作各乡（镇）人民政府（街道办事处）、各相关部门要互相配合，加强协调沟通，上下联动，形成通力合作的局面。医疗保障部门要充分发挥作为医疗救助管理部门作用，建立健全部门协同机制，加强与民政、财政、卫生健康等部门的协调配合，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务的统筹协调，指导

14、乡（镇）、街道办事处做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作，并做好重特大疾病医疗保险和救助审批等工作，抓好医疗保障政策的落实。民政部门负责做好一类、二类人员和城乡低保边缘对象等医疗救助对象的认定工作，并及时更新医疗救助对象信息，会同相关部门做好因病支出型困难家庭认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。残联负责核定二类人员中的一级、二级残疾人和三级、四级精神、智力残疾人数据信息。乡村振兴部门负责三类人员中的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口认定、数据信息。财政部门要会同相关部门，根据医疗救助需求、工作开展情况等因素，科学合理地安排医疗救助金，保障资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊

15、疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。各乡（镇）人民政府（街道办事处）负责做好申请材料接收、初审工作。（三）加强政策宣传各乡（镇）人民政府（街道办事处）、各相关部门要加强依申请医疗救助的政策宣传，广泛开展形式多样医疗保障政策宣传活动，做好宣传引导，营造良好舆论氛围，合理引导社会舆论。确保每一户农户都知晓，每一名符合条件的患者都能得到妥善救助。在俵申请法行救助审核表姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：户籍地址：申请救助时间：年月日至年月日银行卡或社保卡账号银行卡或社保卡开户银行家庭年可支配总收入（元）：年度个人负担费用（元）：医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：商业保险报销金额（元）：申请医疗费用信息住院费用票数发张医保结算清单张数住院总费用（元）门诊费用发票张数门诊清单张数门诊总费用（元）是否为医疗救助经办申请人（代办人）填至（本人保证符合此业乡二作人员或村（居）委会成员近亲属：是否7：扣办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）申请人（代办人）签名：日期：乡镇（街）受理经办人签名：日期：家庭经济状况核查结果：符合（）、不符合（）核查人签名（两名或以上）：日期：入户调查结果：符合（）、不符合（调查人