内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则-全文、承诺书及解读.docx

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1、内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则第一章总则第一条为加强全区基本医疗保险异地就医直接结算经办管理，统一和规范经办业务流程和服务标准,推动基本医疗保险区内与跨省异地就医结算业务协同联动，为人民群众提供高质效、高协同的异地就医直接结算服务。根据国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发（2022）22号）等规定，结合自治区实际，制定本细则。第二条本细则所称异地就医，指以基本医疗保险盟市级统筹为基础，参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。（-）跨省异地就医，指参保人员在自治区外的定点医药机构发生的就医、购药行为。（二）

2、区内异地就医，指参保人员在参保关系所在统筹区外的自治区行政区域内的定点医药机构发生的就医、购药行为。（三）现阶段自治区行政区域内有自治区本级、12个盟市及2个计划单列市共15个医保统筹区（以下统称为统筹区）。统筹区内的跨县域就医、购药行为不适用本细则。第三条本细则所称参保地,指参保人员的参保关系所在的统筹区；就医地,指就医购药行为发生的定点医药机构所在的统筹地区。第四条本细则所称基本医疗保险异地就医结算（以下统称为医保异地结算），指参保人员在统筹区以外的异地定点医药机构发生就医、购药行为而产生的备案、就医购药行为、医保待遇支付结算等全流程服务。（-）医保异地直接结算，指参保人员在异地定点医药机

3、构完成就医、购药行为后，依托国家和内蒙古自治区医疗保障信息平台异地就医、业务管理、支付方式等应用子系统（以下统称为医保信息平台）在定点医药机构端完成医保待遇报销结算的行为，参保人员仅需按规定支付个人自付费用。属于医保异地直接结算政策范围内的，应优先采取联网直接结算方式。（二）医保异地零星结算，指参保人员在异地定点医药机构完成就医购药行为且由个人全额支付医疗费用后,按参保地规定向参保地医保部门申请医保待遇报销结算的行为。第五条本细则所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。（-）职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险待遇支付结算，按本细

4、则管理。（二）医疗救助、公务员医疗补助等待遇支付结算，参照本细则管理。第六条医保异地就医结算工作实行统一管理、分级负责、协同经办的原则。（一）自治区医保部门，承担全国异地就医结算业务流程、标准规范在自治区内的组织实施；承担医保跨省异地就医资金预付、结算、对账、费用清分等工作，指导协调各统筹区完成跨省异地业务协同、争议处理；承担拟定并组织实施区内异地就医结算业务流程、标准规范，区内异地就医结算数据管理与应用，区内异地业务协同、争议处理等工作；承担异地就医自治区级资金预付、结算、对账、费用清分等工作。（二）各盟市医保部门，负责落实国家和自治区异地就医结算经办细则，承办本统筹区医保异地就医资金预付、

5、结算、对账、费用清分等工作，承办本统筹区参保人员的异地就医结算数据管理与应用，负责本统筹区参保人员的异地就医业务协同、争议处理等工作；负责本统筹区定点医药机构异地就医行为规范及基金监管指导并细化本统筹区各级医保部门承办医保异地就医结算经办分工等工作。第七条各级财政部门会同医保部门按规定及时划拨医保异地就医预付金和清算资金，合理安排医保部门的工作经费，加强与医保部门对账管理，确保账账相符、账款相符。第八条支持医保电子凭证、社会保障卡等国家规定的介质作为医保异地就医结算的有效凭证。第二章范围对象第九条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。（-）异地长期居住人员，包括异地安置退休

6、人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。第三章登记备案第十条自治区内异地就医、跨省门诊就医、跨省药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。第十一条跨省异地住院就医需要办理异地就医备案，参保人员可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。（一）可携带有效参保凭证身份证明到参保地医保部门大厅窗口办理，当场受理、即时办结。（二）可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、蒙速办APPx内蒙古医疗保障APPx内蒙古

7、自治区公共服务网上服务大厅等线上渠道，采取承诺制办理自助备案服务,即时办理、即时生效。（三）异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。各统筹区不得以增设备案证明资料、改变备案流程等方式设置参保人员申请异地就医备案障碍。第十二条根据跨省异地就医登记备案申请的范围对象，设定不同的备案有效期限。（-）跨省异地长期居住人员可自行设定备案有效期，备案有效期不得短于3个月，未设定备案结束时间的备案长期有效。采取承诺制生效的备案超过3个月后可进行变更，未满3个月须在补充相关材料后方可变更备案，再次备案不设时间间隔。相关材料内容：1.异地安置退休人员提供备案人在就

8、医地的异地安置认定材料；2 .异地长期居住人员提供备案人在就医地的居住证明材料；3 .常驻异地工作人员提供用人单位出具的在就医地的异地工作证明材料。（二）跨省临时外出就医人员可自行设定不少于6个月的备案有效期。第十三条规范跨省异地就医备案登记的就医地管理。（-）参保人员申请跨省异地就医结算的备案就医地（统称为“就医地）原则上以国家医疗保障信息平台-异地就医-统计查询-业务查询-定点医疗机构查询中定点医药机构归属地为准。执行中国家另有规定的，从其规定。（二）参保人员可在就医地所有开通门急诊、住院或门诊慢特病就医、购药等相应直接结算权限的定点医药机构就医购药,并享受相应的医保异地就医结算服务。参保

9、地不得对参保人员在就医地就医购药时作出限制定点医药机构级别、数量或范围等规定。第十四条参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，无论出院时间是否在备案有效期内，均可正常直接结算相应医疗费用。第十五条参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办备案登记手续，异地联网定点医药机构应按规定提供直接结算服务。参保人员异地出院自费结算后可向参保地提出医保零星报销申请,受理机构按规定为其补办跨省临时外出就医备案手续，按照参保地跨省转诊转院待遇政策支付。参保人员在就医朔E异地定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。第四章待遇管理第十六

10、条异地就医结算分类执行医保目录、待遇政策、监督管理等方面政策规定，其中：跨省和区内异地就医直接结算，均执行就医地目录、参保地政策、就医地管理规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。（-）医保目录，指全国统一基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等三大目录，包括规范名称、编码、甲乙丙类型等。执行医保目录，指执行就医地或参保地医保目录支付属性，包括医保支付比、个人自付比等目录支付政策。（二）参保地政策，指参保人员所属统筹区的医保待遇报销政策，包括起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊慢特病病种范围等待遇支付政策。(僦医地管理,指参保人员在异地定点医药机构发

11、生的就医、购药行为，按规定纳入就医地属地管理。基于呼和浩特市不作为就医地的实际情况,呼和浩特市定点医药机构的就医地归属于为内蒙古自治区本级医保统筹区，异地就医结算执行区本级医保目录支付政策。第十七条跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平。各统筹区可根据当地经济发展、基金运行等综合因素设置支付比例降幅。原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊备案的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。第十八条跨省异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医,执行参保地跨省临时外出就医人员的待

12、遇政策。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案,执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。第五章就医管理第十九条按属地管理、应纳尽纳的原则，各统筹区医保部门要将具备条件的定点医药机构纳入异地就医联网结算范围,按规定将联网定点医药机构基础信息、协议状态、服务范围等信息全面、及时、精准维护至国家和自治区医疗保障信息平台。第二十条各级医保部门要压实定点医药机构提供线上直接结算服务的责任,将线上直接结算率纳入本地定点协议管理考核范围，合理增加考核权重，提高本地定点医药机构的异地就医直接结算率。第二十一条异地联网定点医药机构应对异地就医患者进行参保身份识,为符合规定的异地

13、参保患者提供规范合理的诊疗服务以及方便快捷的异地就医直接结算服务，严禁为提高现金流、假以平台无法结算等为由让参保患者全额垫资结算医疗费用。第二十二条异地联网定点医药机构对未办理备案登记的参保人员履行提示义务，并指引帮助参保人员按规定办理有关备案登记手续。出院结算前完成登记备案的，定点医药机构应按规定提供线上直接结算应享受的医保报销待遇服务。异地就医直接结算完成后，异地联网定点医药机构要按规定及时全量将就医、结算等信息上传至国家和自治区医疗保障信息平台。第二十三条定点医药机构应就本机构就医售药执业范围、是否异地联网、联网直接结算的服务的开通范围等情况以及其他应知且可能影响参保人员待遇结算的情况，

14、对参保人员履行明确告知义务。第二十四条参保人员应按就医地规定选择具备资格的定点医药机构进行就医、购药，主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。第六章预付金管理第二十五条自治区医保部门设立异地就医直接结算盟市级预付金，盟市级预付金来源于各统筹区提前上解的医疗保险基金,用于支付国家核定的跨省预付金及各统筹区月度清分资金。如遇不可抗力及其他特殊情况，可跨统筹区调剂使用。第二十六条建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，预付金使用率达到70%,为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，适时启动预付金紧急调增流程。第二十七条医保异地就医结算资金执行按月清分，清分

15、资金从各统筹区已上解的预付金中支付。第二十八条每年1月底前，自治区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载内蒙古自治区跨省异地就医预付金额度调整付款通知书内蒙古自治区跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，结合各统筹区上年度跨省异地就医直接结算资金支出情况，核定各盟市本年度应付预付金，并生成上解清单。各盟市医保部门根据清单要求完成上解工作。第二十九条跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金应按照社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度的规定进行管理和财务核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。第三十条跨省预付金、各统筹区异地就医结算资金收付过程中发生的银行手续费、银行票据工本费由同级财政在部门

16、预算中安排，不得在基金中列支。第七章医疗费用结算第三十一条医疗费用对账才旨就医地医保部门与本地定点医药机构就门诊、住院等异地就医就医购药发生的医疗费用进行对账、审核、确认等行为。医疗费用结算指就医地医保部门与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后,按协议或有关规定向定点医药机构支付医保基金费用的行为。第三十二条规范异地住院费用直接结算行为。(-)跨省异地就医出院结算时，就医地医保部门应将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、自治区级医保信息平台异地就医管理子系统传输至参保地,参保地医保机构按照参保地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于就医地定点医疗机构与参保人员进行直接结算。（