郑新金昌（新密）煤业有限公司“3·2”较大顶板事故调查报告.docx

《郑新金昌（新密）煤业有限公司“3·2”较大顶板事故调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《郑新金昌（新密）煤业有限公司“3·2”较大顶板事故调查报告.docx（22页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2016年3月2日15时40分许，郑新金昌（新密）煤业有限公司（以下简称金昌煤矿）发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失942万元。事故发生后金昌煤矿上报2人死亡，瞒报5人。2016年3月13日，新密市煤炭管理局核实事故造成7人死亡。接到事故报告后，省委省政府高度重视，时任省委书记郭庚茂、时任省长谢伏瞻和张维宁副省长分别作出批示,要求查清原因，避免类似事故发生，提级调查事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等规定，按照省政府要求，河南煤矿安全监察局会同河南省监察厅、煤炭工业管理办公室、安全监管局、公安厅、总工会和郑州市人民政府于2016年3月16日成立了河南省人民政府

2、郑新金昌（新密）煤业有限公司“32”较大顶板事故调查组，并邀请省检察院派员参加，对事故进行了调查，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）金昌煤矿概况金昌煤矿位于新密市西大街街道办事处下庄河社区，原名新密市金昌煤业有限公司，2010年5月被郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）兼并重组后，更名为郑新金昌（新密）煤业有限公司，郑煤集团控股51%,自然人樊福生持股49%,隶属于郑州煤炭工业（集团）郑新煤业有限公司（以下简称郑新公司），证照齐全有效。2014年12月，新密市煤炭企业兼

3、并重组工作领导小组办公室按规定批复同意该矿恢复生产。该矿井田面积1.5246平方公里，设计生产能力15万吨/年；开采二I煤层，煤层倾角712度，平均厚度6米，为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性；水文地质条件中等,属瓦斯矿井；采用双斜井单水平下山开拓方式，通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主斜井进风、副斜井回风；矿井提升运输、排水、供电等生产系统运行正常，建立有监测监控、人员定位、通讯联络、压风及供水等系统。该矿现布置有3个采煤工作面、4个掘进工作面。2015年9月开始，在未经郑新公司批准情况下，布置了IlOII工作面进行生产；2016年春节后，又在IlOll工作面东30米布置了一个流水巷

4、采煤工作面，两个工作面均没有制定作业规程。（二）发生事故地点情况事故发生在IloII工作面（煤层是第三次复采），该工作面处于季节性河流双洎河河床下面，上覆地层薄，最薄处距地表不足50米，顶板随采随落。受采动影响，上部地表形成塌陷坑和大量裂缝，导致采空区与地表相通，地表覆盖层黄土及第四系砂砾石随雨水沿裂隙渗入井下老空区。工作面斜长约64米，采用单体柱配兀型钢梁支护方式和放顶煤开采工艺，风镐落煤，刮板输送机运煤。事故地点距地表垂距71.9米。2016年1月4日，IlOll工作面在回采过程中遇到2013年废弃的老巷。老巷上段约12米采用工字钢梯形棚支护，下段约38米采用29U型钢棚支护，废弃后支架没

5、有回收。老巷上口东距IlOlI工作面上口约7米，往下呈东南方向与IlOll工作面小角度立体斜交，底板高于工作面底板1.5L8米。过老巷时，金昌煤矿没有制定防止冒顶及老空水、泥浆溃出等专项安全技术措施，也没有采取安全防护措施。事故发生时，HOll工作面自上而下已揭露老巷约28米，老巷里面充满了泥浆、磴石等。（三）金昌煤矿安全管理情况金昌煤矿“五职矿长”（董事长、总经理、法定代表人王卫远和总工程师张旭东、生产副总经理申书彬、机电副总经理魏强峰、安全副总经理李根全）齐全，由郑煤集团或郑新公司任命，负责管理金昌煤矿；副董事长由樊福生担任。金昌煤矿设有生产科、安监科、地测防治水科、通风科、机电科、调度室

6、等管理机构，但安全管理人员配备达不到豫政（2011）42号文件要求。该矿2014年12月恢复生产后，郑煤集团及郑新公司按照关于设立郑新金昌（新密）煤业有限公司的合同书的约定不再向该矿投入资金，其日常安全生产资金投入和运营开支由金昌煤矿自筹。由于没有正常运营资金，郑煤集团及郑新公司又不再投入，该矿所需资金由樊福生单独负责筹措。该矿正常生产时每月向郑新公司上交60万元综合服务费，隐患整改（不生产）期间每月上交10万元。2015年8月，樊福生由于运营资金困难，引入其债权人韩发旺来投资和管理金昌煤矿。“五职矿长”实际上不按要求履行职责，任由韩发旺控制矿井生产经营管理、调整更换科（队）管理人员。韩发旺的

7、管理代表杨书亮和生产科科长梁三营负责安排井下生产作业活动。该矿管理机构未能正常履行职责，工人未经培训入井作业。（四）有关单位对金昌煤矿监管情况郑煤集团及其郑新公司负责对金昌煤矿实施安全生产监管，并向金昌煤矿派驻管理团队进行安全生产管理，但派驻的管理团队岗位人员数量达不到豫政2011)42号文件规定。郑煤集团和郑新公司在安全监管检查中没有发现金昌煤矿违规生产及存在的事故隐患。新密市人民政府及其煤炭管理部门负责对金昌煤矿等辖区内兼并重组煤矿进行安全监督管理，新密市西大街办事处负责对金昌煤矿等辖区内煤矿的生产和建设情况实施监管。春节放假期间新密市煤炭局煤炭管理四中队及金昌监管站对该矿进行了检查，发现

8、该矿有擅自开工生产行为，采取了上锁等措施，但未能制止该矿违规生产行为。二、事故发生、抢险救援和报告情况(一)事故发生经过按照郑州市、新密市和郑新公司春节期间煤矿停产放假安排要求，金昌煤矿2016年1月19日停产放假，节后恢复生产需要验收批准。2月20日，韩发旺安排梁三营组织开工。2月21日，杨书亮主持召开调度会，布置违规开工事宜。随后，该矿未经验收批准组织人员入井进行更换设备、维修掘进、采煤等生产作业，至3月2日事故发生共出煤2698.9吨。其间，为了隐瞒真实生产情况、逃避上级监督检查，该矿制作假的生产报表、调度记录、矿灯发放记录、主要生产图纸等，入井人员大部分不带定位卡。3月2日四点班，梁三

9、营向采煤队队长梁正强等布置当班生产任务，当班共计入井105人。其中，采煤队下井64人（蒲建阳班45人，李军班19人）。蒲建阳班到流水巷工作面采煤、替棚，李军班当班安排方建伟等14人在IIOIl工作面下段分7组采煤、拆除遇到的老巷支架。15时30分左右，部分工人进入现场工作。15时40分左右，工人在拆除老巷U型钢支架时，距IlOll工作面上安全出口30.1米以下约5.9米顶板突然垮落，老巷内泥浆、磴石等溃出，充满工作面下段巷道，将正在该处作业的方建伟等7人埋没。（二）抢险救援情况3月2日16时左右，当班电工吴学得给瓦斯检查员康延生打电话说“采区（11011采煤工作面）塌方了，你赶紧过来吧”。康延

10、生赶到IlOIl采煤工作面查看情况后随即用流水巷工作面下口处电话向调度室汇报说“采区三平巷口以上被淤泥堵死”。梁三营等接到事故报告后，随即入井组织现场工人在IlOIl工作面下口开始清挖找人，后因清挖困难而停止。王卫远和申书彬、张旭东、魏强峰、李根全、杨书亮接到矿调度室报告发生事故后，16时至17时之间先后到达调度室，韩发旺、樊福生得知发生事故后也赶到矿上。为了解事故具体情况，申书彬、杨书亮、李根全先后下井到事故地点进行了查看，正在井下的梁三营和采煤班长蒲建阳等人员告诉申书彬、杨书亮事故造成7人被困。申书彬、杨书亮在18时到20时之间分别向王卫远、张旭东、魏强峰、李根全、樊福生、韩发旺告知了7人

11、被困的事故情况。韩发旺、樊福生向王卫远、杨书亮表示不上报事故。“五职矿长”也商量了事故上报和处理事宜，但一直未决定上报事故。2日19时11分，金昌煤矿调度员给金昌监管站站长杨三松打电话让其到调度室，杨三松来到调度室被告知该矿井下发生了事故。19时50分杨三松给分管金昌监管站的新密市煤炭管理局副科级干部冯宗强打电话汇报说金昌煤矿发生事故，具体情况不明。20时10分，冯宗强向新密市煤炭管理局局长王旭康打电话汇报了事故情况，王旭康让冯宗强核实清具体情况再报告。2日20时50分，金昌监管站站员周迎涛打电话向西大街办事处主任程华民汇报说金昌煤矿发生事故，具体情况不明。程华民随即向西大街办事处党工委书记刘

12、彦伟进行了汇报，并与其一起在21时30分左右赶到事故现场。经初步了解现场情况后，刘彦伟分别给王旭康、新密市分管煤矿安全工作的副市长齐智慧、分包金昌煤矿的副市长辛绍河打电话进行了汇报：“金昌煤矿发生事故，具体情况不明”。2日22时20分左右，王旭康要求新密市煤炭市场管理委员会办公室副主任申新庄通知新密市安全生产应急救援中心出动抢险。22时23分,该救援中心接到新密市煤炭管理局抢险指令后立即出动，22时55分救护队员入井抢险，先后发现2名遇难人员，并于3日3时左右运送出井。由于3H1时左右矿方报告事故造成2人被困，新密市政府及有关部门、郑煤集团及郑新公司人员在2名遇难人员被救出后,认为抢险工作已经

13、结束，先后离矿，新密市安全生产应急救援中心救护队员接到抢险指挥部命令后也于5时许撤离。（三）事故上报和隐瞒事故死亡人数情况接到下属事故报告后，新密市政府、新密市煤炭管理局等单位的相关领导于2日22时30分左右先后到达金昌煤矿,并督促该矿成立了抢险指挥部，同时要求在矿的王卫远和樊福生尽快核实事故伤亡人数并上报。23时左右，王卫远打电话给郑新公司总经理路广汇报“金昌煤矿发生事故，新密市有关领导已到现场”。路广立即电话通知了郑新公司党委书记闫振玉、副总经理郑玉彬，并一起于3日0时10分左右到达金昌煤矿，督促该矿尽快核实事故伤亡人数并上报。王卫远和樊福生最后商定上报2人,经杨书亮、申书彬、张旭东、魏强

14、峰、李根全明示或默认同意后，于3日1时左右分别以书面、电话形式向新密市煤炭管理局和郑新公司上报了事故情况，内容为“2016年3月2日下午四点班，郑煤集团兼并重组煤矿郑新金昌煤业有限公司发生顶板事故，经初步核查，当班入井6人，其中2人被困井下，目前正在全力救援”。3日上午，韩发旺安排杨书亮、梁三营开始组织人员搜寻剩余的5名遇难人员。3日四点班找到2人，4日零点班找到2人，4日八点班找到最后1人，并运送出井。4日上午，“五职矿长”、杨书亮、安监科科长闫广治、调度室主任代文杰以及事故当班部分下井工人等人员在金昌煤矿开会，会上要求统一口径说“事故发生当天只有6人在井下，2人死亡”，并让人交待发放矿灯人

15、员不要乱说，同时安排人员转移处理发灯记录等有关资料。之后，王卫远每天召开碰头会商量如何应对事故调查。截止3月13日，金昌煤矿“五职矿长”、樊福生、梁三营等人员在被新密市政府郑新金昌（新密）煤业有限公司“32”顶板事故调查组和新密市公安局调查询问时，均称“事故发生当天只有6人在井下，2人死亡”。3月13日，新密市煤炭管理局经过核实，确认事故造成7人死亡。随后新密市政府、新密市煤炭管理局分别向上级政府和有关部门进行了上报。三、事故原因和性质（一）直接原因HOll采煤工作面采用单体支柱放顶煤开采工艺，在过废弃老巷时没有采取安全防护措施，违章指挥工人冒险拆除老巷U型钢支架，引起顶板冒落，造成老空区泥浆

16、、硝石溃出。(二)间接原因1.金昌煤矿(1)金昌煤矿安全管理混乱。2015年9月，韩发旺接手管理后，没有按照豫政(2011)42号文件等规定及上级要求和该矿管理制度进行管理，安全管理机构形同虚设，安全管理人员配备不足，井下没有专职安检员；“五职矿长”不按安全生产法第十八条、第二十二条等要求履行安全管理职责。(2)金昌煤矿违规组织生产。井下采掘工作面布置不按规定报上级部门审查批准，春节后未经上级部门验收批准,组织偷生产；隐瞒煤矿真实生产情况、逃避上级监督检查，制作假的生产报表、调度记录、矿灯发放记录、主要生产图纸等，不给大部分入井人员配发定位卡；在IIoll工作面过老巷时，对存在的隐患不进行治理，违章指挥工人冒险作业。(3)金昌煤矿主要技术管理缺失。违反煤矿安全规程第九十六条等规定，IlOll采煤工作面采煤、替棚，都没有制定作业规程；对IlolI工作面过老巷存在的隐患，没有制定专项安全技术措施进行