贵州林东矿业集团有限责任公司百里杜鹃风景名胜区金坡乡红林煤矿“2·18”其他事故调查报告.docx

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1、附件:贵州林东矿业集团有限责任公司百里杜鹃风景名胜区金坡乡红林煤矿“218”其他事故调查报告2019年2月18日19时35分，贵州林东矿业集团有限责任公司百里杜鹃风景名胜区金坡乡红林煤矿（以下简称红林煤矿）发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失139.44万元。依照国家有关法律法规规定，2月19日，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局会同贵州百里杜鹃管理区安全监管局、公安局、经济能源局、工会、检察室成立了红林煤矿“218”其他事故调查组（以下简称事故调查组）,同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组经过现场勘查、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故

2、责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）红林煤矿概况。1 .矿井概况。红林煤矿位于百里杜鹃管理区金坡乡石笋村，为设计生产能力90万吨/年的生产矿井，隶属于贵州林东矿业集团有限责任公司。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和回风斜井三条井筒，中央并列抽出式通风。该矿为突出矿井，矿井水文地质类型划分为中等。矿区范围内有1、7_、9、12、15共五层可采煤层，矿井共划分为十个采区，现开采一采区9号煤层，9号煤层为突出煤层，自燃倾向性为III类不易自燃，煤尘无爆炸危险性。事故发生时，井下布置有39113综采工作面，1435水仓扩

3、容进风巷、1435水仓扩容回风巷、15号煤层参数测定巷1（岩巷）、15号煤层参数测定巷2（岩巷）、15号煤层参数测定巷3（岩巷）共5个掘进工作面。2 .安全生产管理机构设置及矿级管理人员分工情况。红林煤矿设置了安全管理部、调度指挥中心、通风管理部、生产技术部、机运管理部等安全生产管理部室。红林煤矿矿级管理人员及分工情况：矿长兰红，主持行政全面工作；党委书记向世阳，主持党委全面工作；总工程师谢晶负责“一通三防”和技术管理；副矿长喻荣县，负责全矿生产组织管理；副矿长田洪普，负责全矿安全监督管理；副矿长张永川，负责全矿的机电运输管理。（二）事故地点概况。事故发生在39113综采工作面第27号（自下出

4、口往上编号）液压支架处。39113综采工作面走向长355m,倾斜长165m,煤层厚度为2.1235m,平均厚度2.2m,平均倾角6.5。39113综采工作面采用走向长壁后退式采煤方法，沿煤层顶板推进，全部垮落法管理顶板。配备MG300/700AWD型双滚筒采煤机（滚筒直径1.6m,截深0.63m）落煤，SGZ-730/400型刮板输送机运煤ZY38OO/15/33型液压支架支护顶板（支撑高度：L533m,支架宽度：l43m,共112架）。截止事故发生时运输巷已推采42m,回风巷已推采50m。事故发生时，39113综采工作面采煤机从下出口往上运行割煤，后滚筒在第36号液压支架位置，下出口至第32

5、号液压支架已移架到位（距后滚筒5m）,下出口至第25号液压支架刮板输送机已推直（距后滚筒15m）。根据专家组事故分析报告及现场查看情况：第27号液压支架（距后滚筒12m）抬底架左侧连接件与抬底架主体在焊接部位断裂，焊接部位存在三处旧伤（裂缝）;操纵台标识不明显；支架无推溜痕迹，大立柱无伸缩痕迹，抬底千斤顶有较强伸出痕迹。（三）液压支架日常检修工作开展情况。1.日检：针对液压支架日检，红林煤矿综采队配备专职支架检修副队长，检修班配备专职支架检修工4名（含支架班班长）。每天检修班（早班）针对综采工作面液压支架开展日检工作。2 .周检：每周由安全部牵头，通风部、机运部等部室及各生产区队参与组成安全检

6、查组开展一次煤矿安全大检查，由支架检修班对液压支架进行检查。最近一次大检查时间为2019年2月11日早班。3 .根据检修人倪吉方（综采队副队长）填写的液压支架检修记录：液压支架检修从未发现结构件焊缝有开焊现象。（四）相关制度规程制定情况。1 .未制定综采队支架检修副队长、支架检修班班长岗位安全生产责任制。2 .制定的液压支架井下检修工操作规程无针对支架结构件焊接部位检查的操作内容。3 .制定的液压支架使用、维护检修管理规定规定了日检、周检主要内容，其中周检明确检查内容和要求“结构件、侧护、焊接处：金属结构件、侧护无严重变形，焊缝无开裂现象”。二、事故发生经过、报告及抢险救援情况2019年2月1

7、8日14时，红林煤矿综采队中班班前会由队长周正祥组织召开，安排当班39113综采工作面生产工作。综采队共有2（）人参加会议，其中跟班副队长陈明夏、班长刘美才工人18人。15时，综采队20人到达39113综采工作面。当班班长刘美才安排具体工作：3人开皮带、1人开液压泵、1人站岗值守、3人擢煤、3人支护、3人开煤机、1人清浮煤、2人刨脚窝、1人守溜子机尾，跟班副队长陈明夏和班长刘美才巡查。19时35分，采煤机从下出口往上运行割煤，后滚筒在第36号架位置，正在25号架处准备推溜的刘美才听到上边传来“唠”的一声，转头看到陈明夏倒在第27号架附近，刘美才立即上前查看发现陈明夏头朝下、脚向上仰躺，左眼凹进

8、去、鼻子淌血，尚有呼吸和心跳，呼喊已不能应答。随即召集采面其他人员进行救援，同时向调度室汇报了有人受伤。19时38分调度室接到刘美才汇报后，立即通知了相关矿领导；矿长兰红接到汇报后，立即安排通知井下现场人员将伤者抬出井，并通知救护队入井救援，同时联系杜鹃医院救护车到井口待援。20时30分伤者被抬出井口后送上了在井口待援的救护车，由于伤情严重，随车医务人员建议将伤者紧急送往贵阳金阳医院进行救治，伤者陈明夏在送往贵阳金阳医院途中于21时25分失去生命体征。红林煤矿及时向相关部门汇报了事故情况，各级政府及部门均按规定时限逐级上报了事故。三、事故原因和性质（一*）直接原因。陈明夏在39113综采工作面

9、下出口往上第27号液压支架处进行推溜作业时，误将抬底操纵阀手柄当成推移操纵阀手柄进行操作，造成抬底千斤顶将抬底架左侧连接件拉断后蹦出把自己击伤致死。（二）间接原因。1.岗位安全生产责任制不健全，操作规程不具体。一是未制定综采队液压支架检修副队长岗位安全生产责任制和液压支架检修班班长岗位安全生产责任制；二是液压支架井下检修工操作规程中无针对支架结构件焊接部位检查的操作内容。2 .设备管理不善，日常检修流于形式。一是未及时发现并修复液压支架结构件在使用过程中出现的局部焊接缝裂纹，致使设备带病工作；二是液压支架操作台标识不清；三是39113液压支架结构件与液压元件连接的销轴磨损、弯断及固定插销缺失等

10、，没有及时维修、更换和增补。3 .安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。一是现场作业人员未认真检查确认操纵阀手柄；二是操作操纵阀手柄的同时未观察液压支架的动作情况。（三）事故性质。经调查认定，红林煤矿“218”其他事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议。1 .陈明夏，红林煤矿综采队副队长，事故当班综采队跟班管理人员。误将抬底操纵阀手柄当成推移操纵阀手柄进行操作，造成抬底千斤顶将抬底架左侧连接件拉断后蹦出把自己击伤致死，是事故的直接责任者。鉴于其已因事故身亡，不再追究责任。2 .倪吉方，红林煤矿综采队副队长，分管液压支架维修。对液压支架的

11、日常检修工作流于形式，未发现液压支架结构件在使用过程中出现的局部焊接缝裂纹，对事故的发生负有主要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予处罚款人民币捌仟元（8,000.00）的行政处罚。3 .张永川，中共党员，红林煤矿机电副矿长。未认真履行安全管理职责，设备管理不善，对液压支架日常检修流于形式的情况失察，以致液压支架长期带病工作。对事故的发生负有主要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项的规定，依据安全生产领域违法违纪

12、行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予处罚款人民币捌仟元（8,000.00）的行政处罚。4 .田洪普，中共党员，红林煤矿安全副矿长。未认真组织编制各岗位安全生产责任制和安全技术操作规程；安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。对事故的发生负有重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（一）、（二）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予处罚款人民币捌仟元（8,000.00）的行政处罚。5 .兰红，中共党

13、员，红林煤矿矿长。未认真履行主要负责人安全管理职责，岗位安全生产责任制不健全。对事故发生负有重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予处罚款人民币捌仟元（8,000.00）的行政处罚；由贵州林东矿业集团有限责任公司对其进行诫勉谈话。（二）对责任单位处理建议。红林煤矿对事故负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定，建议对红林煤矿处罚款人民币肆拾万元（400,000.00）的行政处罚。五、防范措施及建议（一）认真落实企业安全生产主体责任。煤矿企业要坚持安全发展理念，牢固树立安全生产红线意识，坚守安全

14、生产底线，正确处理安全与生产、安全与发展的关系，切实提高依法办矿管矿意识，认真落实安全生产主体责任，提高煤矿安全管理水平，改善煤矿安全基础条件，有效防范和遏制各类事故。（二）强化煤矿安全基础管理。煤矿企业必须健全完善安全生产管理体系，确保时时处处事事有监督有管控。认真按照贵州省煤矿企业安全生产“三项制度”编制指南补充、修改和完善“三项制度”,使其具有针对性、指导性和可行性。做好风险管控和隐患排查治理报告工作，把风险挺在隐患的前面，隐患挺在事故的前面。强化各层级的安全管理，把安全责任和压力一级一级传导到现场，让安全管理制度在现场落实，安全技术措施在现场兑现，杜绝“三违”,从源头上消除安全隐患。（

15、三）加强煤矿机电运输管理。煤矿企业必须配备机电运输专业技术人员，落实机电运输各层级安全生产责任制。严格执行机电运输各项管理制度，建立健全机电设备技术档案，认真落实机电设备安装验收制度、检查维修制度、安全性能检测制度和操作规程，确保机电设备完好、安全设施和保护装置健全、灵敏、可靠，按操作规程操控和运行，严禁带病运转，严禁违规操作，严禁无煤安标志的机电设备入井。（四）加强职工安全培训教育。要切实对标国家煤矿安全培训规定，坚决杜绝作假造假、弄虚作假行为，加强对特殊关键岗位人员及从业人员的教育培训工作，针对不同工种或岗位的安全培训要有针对性，不仅要讲解理论和常识，更要切合实际，提高现场操作能力。认真组

16、织职工学习机电运输安全知识和典型机电、运输事故案例，开展不同形式的警示教育，不断提高从业人员的安全意识与从业能力，切实提升自保互保能力，杜绝冒险蛮干。（五）认真吸取教训，防范事故。要深刻汲取事故教训，找准自身在设备管理和现场管理上的薄弱环节和突出问题，切实加以整改落实，更要举一反三，在防范瓦斯事故、水害事故、顶板事故狠抓落实，尤其在瓦斯治理和瓦斯管理上强化责任体系构建和岗位责任落实，常态化严格落实自查自纠工作责任，针对煤与瓦斯突出矿井“会诊”和高风险煤矿“体检”专项行动查出的问题，要按照“五落实”要求加以整改，根据检查组提出的“一矿一策”治理方案和措施，进一步促进安全生产系统建立完善、重大灾害和重大隐患排查治理，防范事故。附件：L红林煤矿“218”其他事故调查组成