妇科子宫肉瘤诊疗常规.docx

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1、妇科子宫肉瘤诊疗常规【概述】罕见，发病率：1-2/10,OOO人；占子宫恶性肿瘤的3%7%发病于任何年龄，一般为:4356岁。子宫内膜间质肉瘤发病年龄较轻，平均年龄为34.5岁，而未分化子宫内膜肉瘤年龄为50.8岁。子宫肉瘤分为几种类型，子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤。转移方式有以血行转移、远处扩散和淋巴转移。预后差。【诊断】一、临床表现：1.症状：早期常无特殊症状。阴道不规则流血：最常见(67%)。下腹疼痛(33%).下坠感宫颈赘生物或盆腔肿块。压迫症状：肿块较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急，尿频，尿潴留，便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉和淋巴回流，出现下肢水肿等症状。

2、其他症状：晚期可出现消瘦、全身乏力、感染、贫血、低热等症状。2.体征：盆腔肿块，主要表现为子宫增大。平滑肌肉瘤表现为子宫肌层肿块。子宫内膜间质肉瘤可表现为宫颈口或阴道口发现软脆、易出血的息肉状物。未分化子宫内膜肉瘤多发生在子宫内膜，形如息肉，常充满宫腔，使子宫增大、变软，肿瘤可突出于阴道内，常伴坏死。下腹部肿块，约见于1/3患者。二、辅助检查：1.B超：表现为低回声肿块，注意血流阻力。2 .诊断性刮宫：对子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤有一定价值，但假阴性率高。对平滑肌肉瘤诊断无效。3 .MR1.4 .术中剖视标本及冰冻切片检查：注意肿瘤切面是否呈鱼肉状，有无出血坏死，有无包膜，和编织状结

3、构。5 .病理诊断是确诊手段。【分期】采用2009年E1.GO的分期表1FIGo子宫平滑肌肉瘤分期期别肿瘤范围I期肿瘤局限于宫体IA肿瘤5cmIB肿瘤5cm口期肿瘤侵犯盆腔IIA附件受累ITB盆腔其他组织受累IIT期肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）ITTA一个部位被侵犯IIIB一个以上部位被侵犯IIIC盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IV期IVA累及膀胱和（或）直肠粘膜IVB远处转移表2子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期期别肿瘤范围I期肿瘤局限于宫体IA肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层浸润IB肿瘤浸润W1/2IC肿瘤浸润1/2II期肿瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他组织受累II

4、I期肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）IIIA一个部位被侵犯IIIB一个以上部位被侵犯IIIC盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IV期IVA累及膀胱和（或）直肠粘膜IVB远处转移【治疗】以手术治疗为主，辅以放疗或化疗。一、手术治疗：局限于子宫的早期患者。能耐受手术者，则行全子宫加双附件切除+腹腔细胞学检查土盆腔和腹主动脉旁淋巴结活清扫术士大网膜切除术。对于年轻的I期子宫平滑肌肉瘤患者,肿瘤分化较好（核分裂相510HPF,瘤体5cm）,可考虑保留卵巢。对于子宫内膜间质肉瘤患者，不宜保留卵巢，淋巴结清扫对于临床I/II期患者不改善生存率。怀疑或确定子宫外有病变者，术前CT和/或MR1.检查

5、，评估是否能手术，能手术者行全子宫加双附件切除和/或局部转移灶切除，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术。晚期病例，分期手术不改善生存率。不能耐受手术者可选用盆腔外照射土阴道腔内放疗土化疗/激素治疗（只适用于子宫内膜间质肉瘤）。二、术后处理：1 .平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤的术后处理：I期：观察或盆腔外照射土阴道内照射或化疗。II、III期：放疗或化疗。IVA期：化疗土放疗。IVB期：化疗土姑息性放疗。复发患者的处理:对于孤立可手术切除的病灶:可手术治疗+化疗,或直接化疗士放疗。对于不可切除的转移患者，予化疗士姑息性放疗。再次手术辅助放化疗与单用放化疗相比，不改善生存率。2 .子宫内膜间质肉瘤的术

6、后处理:T期：随访观察或激素治疗IKIII、IVA：激素治疗土放射治疗1VB：激素治疗土姑息性放疗。激素的选择：甲地孕酮，醋酸甲羟孕酮，三苯氧胺，GnRH类似物，芳香化酶抑制剂（来曲睫）。孕酮类一般主张剂量不小于200mgd,应用时间不少于1年。3 .复发子宫内膜间质肉瘤的处理：复发部位常见于盆腔内，阴道顶，肺。复发后尽可能手术切除复发灶，辅助放化疗或激素治疗能提高生存率。化疗方案采用包含异环磷酰胺（IFO）的联合方案。化疗药物的选用：对于平滑肌肉瘤，阿霉素（60噌/痛）的有效率为25乐异环磷酰胺（1.5gd,共五天）的有效率为17%,其他可选择药物包括氮烯味胺，紫杉醇，顺钳等。对于未分化子宫内膜肉瘤，文献报道异环磷酰胺的有效率为33机IAP方案是最有效的联合化疗方案。有效率为43.5%（异环磷酰胺1.0g,d1.-4,+盐酸表柔比星ZSmg/ni；d1.-2+卡伯（AUC=5,d1.）,美斯纳0.2g,异环磷酰胺用后0,4,8h使用，d1.-4）o【随访】妇科检查和盆腔B超：每3月一次，共两年，以后每6月一次。胸片或CT每612月一次。必要时MR1.检查。【流程图】病史和症状绝经后或围绝经期阴道流血或月经过多妇科检查,宫颈细胞学检查图1.子宫内膜癌的诊断流程图图2.未行全面分期的子宫内膜癌处理流程图