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1、河南省郑州市登封市兴峪煤业有限公司“14”重大煤与瓦斯突出事故调查报告2017年1月4日17时40分许,河南省郑州市登封市兴峪煤业有限公司(以下简称兴峪煤矿)发生一起煤与瓦斯突出事故,突出煤(岩)量约2543瓦斯量约5940m3,造成12人死亡,直接经济损失1452.5万元。事故发生后,国家安全监管总局、国家煤矿安监局和河南省委、省政府高度重视,主要领导分别作出指示和批示,要求全力做好事故救援处置,迅速开展事故调查,查明事故原因,依法依规处理问责。国家煤矿安监局副局长桂来保、河南省政府副省长张维宁赶赴事故现场指导抢险救援。根据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处
2、理条例等有关法律法规,并经河南省政府同意,河南煤矿安全监察局会同河南省监察厅、煤炭工业管理办公室、安全监管局、公安厅、总工会和郑州市政府于1月6日成立了河南省人民政府登封市兴峪煤业有限公司“1*重大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请河南省检察院派员参加,并聘请了专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题
3、,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:-、事故单位基本情况(一)矿井概况兴峪煤矿位于河南省登封市徐庄镇屈沟村境内,属于自然人独资的有限责任公司,1975年3月建矿,为资源整合单独保留生产矿井,证照齐全有效,核定生产能力33万吨/年。该矿井田面积L6618km2,保有地质储量663万吨,可采储量386万吨;位于禹州煤田西北部,白沙向斜南翼仰起端的浅部,井田内地层构造总体形态为北西走向21。43。,倾向111。133。,煤层倾角15。19。的单斜构造,地质构造复杂程度为中等;矿井为低瓦斯矿井,开采二;煤层,煤层厚度0201347m,平均3.22m,属不易自燃煤层,煤尘具有爆炸危险性;通
4、风方式为中央分列式,通风方法为抽出式,主、副斜井进风,立井回风;采用双回路供电;安装KJ95N型煤矿安全监控系统和KJ69J型矿用人员位置监测系统;建立有地面和井下瓦斯抽采系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统、应急语音广播系统。该矿事故前采掘工程全部布置在21采区内,共有3个采煤工作面、3个掘进工作面,即21161悬移支架采煤工作面、21111悬移支架采煤工作面(备采)、21181单体液压支柱采煤工作面、-190米泵房管子道上段煤巷掘进工作面、-190米泵房管子道下段岩巷掘进工作面、-190米管子道下段绞车胴室掘进工作面。采煤方法为走向长壁后退式开采,风镐和手镐落煤,全
5、部垮落法管理顶板。另外,21采区还有一个21101综采工作面,于2014年5月停采,但支架至今未拆除。该矿法定代表人、执行董事刘标,总经理刘松记,矿长郝双治,在册职工531人;设有安全科、通风科、生产技术科、地测防治水科、机电科、综合调度室等安全生产职能科室和一个掘进队、一个岩巷队、一个巷修队、一个采煤队等生产区队;编制有安全责任制、瓦斯防治岗位责任制、瓦斯防治中长期规划、矿井灾害预防和处理计划、生产安全事故应急预案等安全生产制度。2016年2月,刘标因健康原因将兴峪煤矿工作委托给刘松记,刘松记成为该矿实际控制人。(二)矿井瓦斯等级及突出危险性鉴定情况20112015年期间,兴峪煤矿每2年组织
6、1次矿井瓦斯等级鉴定,鉴定结论均为低瓦斯矿井。其中,2015年兴峪煤矿委托河南理工大学鉴定矿井瓦斯等级,鉴定结论为瓦斯矿井,并经河南省煤炭工业管理办公室组织专家审查后,批复为低瓦斯矿井。20122015年兴峪煤矿先后邀请河南理工大学、郑州市煤矿安全生产工程技术研究中心(技术服务企业)测试二:煤层瓦斯参数,其中河南理工大学2013年在21101工作面上下付巷及回风下山布置的5个测点中,煤层瓦斯含量最大值77611)3t;郑州市煤矿安全生产工程技术研究中心20142015年在21131工作面、21161工作面测定的煤层瓦斯含量10个数据中有7个数据超过8mt,最大值13.34mt,但兴峪煤矿刘松记
7、及配合井下实测工作的通风副总工程师景群伟对这些数据予以隐瞒没有公开,也未在瓦斯地质图中标注。2015年8月兴峪煤矿相邻矿井登封市仟祥煤业有限责任公司主动升级并被批复为煤与瓦斯突出矿井。2015年9月10日,兴峪煤矿委托煤科集团沈阳研究院有限公司对煤层突出危险性进行鉴定,并施工了21161工作面底抽巷,采取底板穿层钻孔预抽21161下付巷条带煤层瓦斯,还对21161采煤工作面采取了顺层钻孔、高位钻孔抽采采空区瓦斯、浅孔排放瓦斯等治理措施。2015年912月,煤科集团沈阳研究院有限公司瓦斯安全分院派员对矿井全井田范围内煤层突出危险性进行鉴定,按煤与瓦斯突出矿井鉴定规范(AQlO24-2006)共测
8、试了12组瓦斯压力参数,控制了全井田范围,鉴定结论为兴峪煤矿二1煤层鉴定范围可采区域内无煤与瓦斯突出危险性。由于兴峪煤矿隐瞒郑州市煤矿安全生产工程技术研究中心测定的煤层瓦斯含量数据,鉴定人员未认真对矿井提供资料进行现场勘查、分析和核实,对矿井瓦斯压力、瓦斯含量、底抽巷布置、抽采系统及抽采等情况没有掌握,致使21161采煤工作面下付巷6号测点2个钻孔布置在抽采过煤层瓦斯的区域,测定数值偏低,不是煤层原始数据,导致鉴定结果失真。(三)矿斗要会咬搜京就精焦矿井安装了天地(常州)自动化股份有限公司生产的KJ95N型安全监控系统,但安全监控系统不完善,-190米泵房管子道上、下段掘进工作面及21161采
9、煤工作面二次串联通风之间均未安装甲烷传感器,不能实现风电、瓦斯电闭锁;安全监控系统井下监测分站未正常使用备用电源;总回风巷甲烷传感器安设在风门漏风处,不能正确反映真实瓦斯浓度。兴峪煤矿人员通过修改安全监控系统设置的频率范围(由2001000HZ调整为2005000Hz),降低瓦斯浓度显示数据,掩盖瓦斯浓度超限实际情况。在事故发生以前,该矿调度室主任屈宗涛曾多次安排监控值班人员修改安全监控系统设置的频率范围,降低瓦斯浓度显示及传输至监管部门的数据;事故发生后,调度值班人员王怀珍指使监控值班人员修改安全监控系统设置的频率范围,屈宗涛参与修改有关数据。刘松记、郝双治不认真履行管理职责,对修改安全监控
10、系统瓦斯浓度数值的造假行为没有制止。(B)矿洋停产卷鞅、偃惠郎至游理及逐规提驻越工情更2016年12月78日,国务院安委会办公室组织对河南省专项督导、暗查暗访,指出“郑州市煤矿安全生产工作存在明显差距”并下达了督办函。河南煤矿安全监察局郑州监察分局迅速行动,于12月12日责令包括兴峪煤矿在内的20处矿井停产整顿。12月29日,该矿向登封市煤炭企业兼并重组工作领导小组办公室上报了登封市兴峪煤业有限公司关于矿井隐患排查治理整改报告(兴峪煤字(2016)41号),申请在21161工作面、21111I作面、21轨道下山等作业地点整改15条隐患,每班入井人数58人。同日,经登封市徐庄煤管站、徐庄镇政府、
11、登封市煤炭企业兼并重组工作领导小组办公室逐级批准,同意该矿按照申请的作业地点、项目和每班入井人数进行隐患排查治理。但该矿在12月1229日停产整顿期间,每天领取使用矿井爆炸材料库存储的爆炸物品,共领取使用炸药776公斤、雷管930发,用于.190米泵房等地点掘进施工。从12月29日至事故发生,该矿没有按照批准的隐患排查治理方案确定的地点、项目和人数进行隐患排查治理作业,而是超批准人数入井,超批准范围在/90米泵房管子道上、下段和管子道绞车胴室掘进施工。为逃避监管,该矿隐瞒-190米泵房管子道违规工程,在矿井图纸上、安全监控系统中均未显示该作业地点,该区域作业人员也未按规定携带人员位置监测标识卡
12、。(五)事故地点情况事故发生在190米泵房管子道下段掘进工作面。该矿改造21采区底部-190米老水仓泵房,将老水仓泵房向上提,开凿-190米泵房,并在-190米泵房上部向轨道下山施工190米泵房管子道。-190米泵房管子道采用上、下两段掘进贯通的作业方式,均采用29U型钢支护,棚距0.6%净断面7.8m2,采用风镐或爆破掘进作业。上段煤巷于2016年11月25日从21采区轨道下山开口,沿煤层顶板掘进,坡度-28。,12月4日停掘,2017年1月2日又掘进一棚(0.6m),见煤层底板后再次停掘,至事故发生时掘进长度17.5m。下段岩巷于2016年11月10日开口,由底板岩巷向上掘进,坡度35。,
13、由底板岩巷以N36。W方向掘进14m,然后以S85。W方向掘进20m,接近煤层,12月1()日停掘,与-190米泵房管子道上段相距3.268n(距煤层法向距离1.87米)未贯通,贯通位置处于煤岩结合部。另外,为了运输泵房设备,又于2017年1月1日开始在N36。W方向14m段巷道上部施工管子道绞车胴室,计划掘进4m,事故发生时掘进3io-190米泵房管子道上、下段掘进工作面均未编制施工组织设计、作业规程和贯通等安全技术措施;由于按低瓦斯矿井管理,也没有编制专项瓦斯治理措施、防突专项设计、石门揭煤安全技术措施;向-190米泵房管子道下段供风的局部通风机未采用“三专”(专用变压器、专用开关、专用电
14、缆)供电,且为单风机单电源;在-190米泵房管子道下段区域作业的爆破人员无证上岗作业。事故地点标高-189.7m,埋深564.9m;处于一宽缓向斜轴部附近,该区域受滑动构造影响,构造应力复杂;煤层急剧增厚,煤厚从2.6m增大至8.5m;煤体破坏程度为OV类;位于瓦斯富集区,测试的煤层原始瓦斯含量数据中,有7个在8m%以上,最高瓦斯含量达13.34mt;附近区域有轨道下山、21161采煤工作面上付巷、底抽巷、-190米泵房等多条巷道交叉、布置密集;采用大坡度上山掘进作业方式,产生较大的煤层自重应力,且位于超前集中应力区。(八)於金市嫌矿安小或管情相登封市设有煤炭管理局,负责全市煤炭行业管理和煤矿
15、安全监管工作;建立了包矿驻矿监管制度,明确了登封市各乡镇和煤矿的市分包领导、煤炭管理局包片领导、乡镇包矿领导、乡镇驻矿人员、煤炭管理局驻矿人员及其职责;组织开展了煤矿隐患排查治理、煤矿安全检查、打击煤矿非法违法生产行为、煤矿瓦斯专项治理等工作,并于2016年12月16日转发了河南煤矿安全监察局郑州监察分局关于加强停产整顿矿井安全监管的通知,要求2()处矿井立即停产整顿。另外,登封市徐庄镇政府设立有煤炭科,对辖区煤矿进行监管,对兴峪煤矿进行了多次安全检查。但上述单位及有关人员均未发现兴峪煤矿隐瞒-190米泵房管子道工程、停产整顿期间掘进施工-190米泵房等地点、隐患排查治理期间超范围超人数入井擅
16、自掘进施工190米泵房管子道等违规行为。二、事故发生经过、抢险救援和报告情况(一)事故发生经过1月4日上午10时,该矿副总工程师景群伟入井后到-190米泵房管子道下段,见到魏祖国队5人在绞车胴室施工架棚,后走到-190米泵房管子道下段正头巡查发现工作面左帮顶部片帮漏顶约0.3m2,当即安排魏祖国队下午2点班在-190米泵房管子道下段正头处理片帮架棚加固。12时左右,魏祖国在宿舍向副队长屈向辉布置了2点班的工作任务是:在-190米泵房管子道下段掘进工作面处理片帮架棚加固,并在管子道绞车胴室掘进。2017年1月4日下午2点班,兴峪煤矿地面值班领导为总工程师卜连营,调度室值班人员为王怀珍,井下带班领导为机电副矿长庄根友,当班入井60人,其中:矿井安全管理人员9人;井下辅助工9人;21161上付巷2人、采面6人,下付巷开刮板输送机、皮带输送机及修巷18人;2111